SHEA 2004 (Infektionsprävention im Spital)

SHEA 2004 Philadelphia

Impfung beeinflusst die Epidemiologie

Zwei Jahre nach Einführung des konjugierten 7-valenten Impfstoffes in den USA hat sich die Epidemiologie der Pneumokokkenerkrankungen verändert.

Invasive Pneumokokken-Erkrankungen treten vor allem bei kleinen Kindern (< 2 Jahre) und bei Betagten auf. Da der herkömmliche Polysaccharid-Impfstoff bei Kindern unter 2 Jahren nicht immunogen ist, wurde ein konjugierter Impfstoff entwickelt, der 2000 in den USA zugelassen wurde. Er enthält die sieben häufigsten Serotypen. Ein gleicher Impfstoff ist auch in der Schweiz erhältlich und vom BAG für Kinder unter 5 Jahren empfohlen, die Risikofaktoren für eine Pneumokokken-Erkrankung haben. Das CDC schloss den neuen konjugierten Pneumokokken-Impfstoff in die Impfempfehlung für alle Kleinkinder ein. Die Empfehlung erfolgte im Jahr 2000. Cindy Whitney (CDC) berichtete nun über die Auswirkungen, die diese Empfehlung bis 2002 auf die Epidemiologie der Pneumokokken-Infektionen hatte.

Erwartungsgemäss wurde bis 2002 die Anzahl invasiver Pneumokken-Infektionen gegenüber 1998/1999 reduziert. Bei Kindern unter 2 Jahren betrug diese Reduktion insgesamt 80%. Bei den Serotypen, die im Impfstoff enthalten sind, betrug die Verminderung sogar 92%. Dies spricht dafür, dass es sich hier um einen spezifischen Effekt der Impfung handelt. Die teilweise vorhergesagte Zunahme von Erkrankungen mit anderen Serotypen trat zwar ein, war aber sehr viel kleiner als die erreichte Reduktion bei den Impfstämmen. Darüber hinaus konnte auch ein Herdeneffekt gezeigt werden: auch bei Erwachsenen, die nicht geimpft waren, wurde ein Rückgang der invasiven Pneumokokken-Erkrankung beobachtet. Interessanterweise war dieser Rückgang prozentual am grössten (46% insgesamt, 64% bei den Impfstämmen) bei Personen im Alter von 20 bis 39 Jahren. Personen also, die als Eltern am häufigsten Kontakt mit Kleinkindern haben. Wiederum betraf der Rückgang Erkrankungen durch Impfstämme, während durch andere Serotypen verursachte Erkrankungen zahlenmässig stabil blieben. Die Pneumokokken-Impfung führt aber auch zu einer Reduktion der Erkrankungen, die durch Pneumokokken mit einer verminderten Empfindlichkeit gegen Penizillin verursacht werden. Bei Kindern unter 2 Jahren betrug diese Reduktion 88% und über den Herdeneffekt konnte wiederum auch bei Erwachsenen eine Abnahme der Erkrankungen mit Penizillin-resistenten Pneumokken beobachtet werden. Bereits zwei Jahre nach Einführung der konjugierten Pneumokokken-Impfung bei Kleinkindern in den USA kann somit eine äusserst positive Bilanz gezogen werden: starke Abnahme der Erkrankungshäufigkeit nicht nur bei den Kleinkindern, sondern über den Herdeneffekt auch bei Erwachsenen und zusätzliche Abnahme der Erkrankungen durch resistente Pneumokokken. Auch die kompensatorische Zunahme von Serotypen, die nicht im Impfstoff enthalten sind, ist bisher kaum beobachtet worden. Die endgültige Bilanz kann in dieser Frage allerdings erst in einigen Jahren gezogen werden.

Neue Richtlinien zu Hygienemassnahmen bei Patienten mit Zystischer Fibrose

Die Zystische Fibrose (CF) ist die häufigste lebensbedrohende Erbkrankheit des Menschen. Viele Organsysteme sind von der Krankheit betroffen. Bei den meisten Patienten ist jedoch die chronisch-progrediente Infektion der Atemwege bestimmend für den Krankheitsverlauf. Die Kaskade der Infektionserreger beginnt typischerweise mit H. influenzae und S. aureus. Nach mehreren Behandlungszyklen mit Antibiotika werden diese ersetzt durch Pseudomonas aeruginosa, später Burkholderia cepacia und Stenotrophomonas maltophilia. Je schneller diese Sequenz durchlaufen wird und umso virulenter die Erreger sind, desto schneller kommt es zu einer Verschlechterung der Lungenfunktion, die schliesslich zum Tod, oder allenfalls zu einer Lungentransplantation führt. Dabei spielt die Erregerübertragung von einem CF-Patienten auf den anderen eine ganz wesentliche Rolle. Die amerikanische Cystic Fibrosis Foundation hat im vergangenen Jahr neue Richtlinien zur Verhinderung dieser Kreuzübertragung publiziert. Lisa Saimann von der Columbia University New York, eine der Autorinnen erläuterte diese Richtlinien, die nicht nur im Spital, sondern besonders auch in den Ambulatorien und in der hausärztlichen Praxis von Bedeutung sind. So verwies sie mit Nachdruck darauf, dass die – leider auch in der Schweiz verbreitete – Aufbereitung von Verneblern mit Essigsäure ungenügend ist und unbedingt durch effizientere Methoden ersetzt werden sollten.

Lager für CF-Kinder sind ein weiteres Problem. Leider werden sie in der Schweiz weiterhin durchgeführt. Lisa Saiman betonte auch, dass CF-Kinder durchaus in Kinderlager gehen sollten, keinesfalls aber in CF-Lager. Dort kommt es durch den intensiven Kontakt unter den CF-Kindern unweigerlich zur Übertragung von virulenten Erregern, die in der Folge zu einem raschen Fortschreiten der Erkrankung führen. Vor ungefähr 2 Jahren wurde in einem CF-Sommer-Camp in der Schweiz B. cepacia auf 5 neue Kinder übertragen. Dieser Erreger ist ganz besonders mit einer fulminaten und irreversiblen klinischen Verschlechterung assoziiert. Die neue Richtlinie empfiehlt eine strengste Trennung von B-cepacia-Trägern von anderen CF-Patienten. Eine solche Trennung ist allerdings nur möglich, wenn die B-cepacia-Träger identifiziert werden. Dazu sind regelmässige mikrobiologische Untersuchungen notwendig. Diese sollten in einem Bakteriologie-Labor durchgeführt werden, das eine grosse Erfahrung hat in der Bearbeitung von Sputen von CF-Patienten, müssen doch spezielle Kulturverfahren angewendet werden. Die CF-Patienten sollten daher unbedingt gemeinsam durch den Hausarzt und ein spezialisiertes Zentrum betreut werden.

Dr. med. et dipl. chem. ETH Gerhard Eich, Leiter Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen.