ISTH 2007 (Thrombose und Hämostase)

ISTH 2007 in Genf

Die EXCLAIM-Studie: Das Wichtigste in Kürze

Die EXCLAIM-Studie (EXtended CLinical prophylaxis in Acutely Ill Medical patients) ist die erste internationale Studie, die den Nutzen einer verlängerten Thromboseprophylaxe bei akut erkrankten medizinischen Patienten mit eingeschränkter Mobilität zeigt. Die 5-wöchige Prophylaxe mit Enoxaparin (Clexane®) resultierte im Vergleich zur 10-tägigen Behandlung in einer statistisch signifikanten, 44%igen Risikoreduktion thromboembolischer Ereignisse (tiefe Venenthrombose und/oder Lungenembolien).
Die Ergebnisse der Studie wurden auf dem XXI. Kongress der ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) in Genf, Schweiz, vorgestellt.

Die EXCLAIM-Studie im Detail

• Hintergrund: Das heutige Risikomanagement der venösen Thromboembolie
• Methode: Einschlusskriterien, Intervention und Endpunkte
• Resultate
• Schlussfolgerung

Hintergrund: Das heutige Risikomanagement der venösen Thromboembolie (VTE)

Akut erkrankte medizinische Patienten haben ein hohes VTE-Risiko. Der Nutzen einer Thromboseprophylaxe mit Enoxaparin (10±4 Tage) in dieser Patientenpopulation ist bereits bewiesen und gilt als Standardregime [1]. Jedoch deutet die klinische Praxis darauf hin, dass das Risiko einer VTE länger als nur 10 Tage bestehen kann, vor allem bei Patienten mit eingeschränkter Mobilität [1]. Die Wirksamkeit und Verträglichkeit einer verlängerten Prophylaxe bei diesen medizinischen Patienten war bisher noch nie untersucht worden, obwohl sie für mehrere chirurgische Hochrisiko-Patientenpopulationen nachgewiesen worden ist [2,3] und daher in internationalen Richtlinien empfohlen wird [4].

Die EXCLAIM-Studie ist die erste internationale, multizentrische, prospektive, randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie, die der Frage nach dem Nutzen einer verlängerten Thromboseprophylaxe nachging.

Methode: Einschlusskriterien, Intervention und Endpunkte

5105 akut erkrankte medizinische Patienten aus 20 Ländern mit seit kurzem eingeschränkter Mobilität nahmen an der Studie teil. Ziel der EXCLAIM-Studie war es, die Überlegenheit einer verlängerten (28±4 Tage) Prophylaxe  mit Enoxaparin mit einer Standard-Prophylaxe mit Enoxaparin (10±4 Tage) zur Senkung der VTE-Ereignisrate zu untersuchen.

Einschlusskriterien und Intervention

Während mindestens 3 Tagen immobilisierte, über 75-jährige akutmedizinische Patienten mit Mobilität Grad 1 (absolute Bettlägerigkeit oder sitzende Patienten) oder Grad 2 (mit Fähigkeit zum Toilettengang) sowie solche mit thromboembolischen Ereignissen (TEE) oder einer Krebsdiagnose in der Anamnese nahmen an der Studie teil (Das Steering Committee folgte dem Vorschlag des Data Safety Monitoring Board (DSMB), die Einschlusskriterien nach Studienbeginn zu erweitern und Patienten mit Mobilität Grad 2 und folgenden Einschlusskriterien zusätzlich einzuschliessen: Alter > 75 Jahre oder TEE in der Anamnese oder Krebsdiagnose).

Alle erhielten zunächst 10±4 Tage lang einmal täglich 40 mg Enoxaparin subkutan und dann weitere 28±4 Tage lang in randomisierter Weise das gleiche Enoxaparin-Regime oder Placebo.

Abbildung 1: Studienablauf

Endpunkte

Primärer Endpunkt war die Inzidenz asymptomatischer tiefer Venenthrombosen (TVT) - identifiziert durch eine standardisierte Routine-Ultraschalluntersuchung - sowie symptomatischer TVTs, symptomatischer Lungenembolien (LEs) oder tödlich verlaufender LEs während der Doppelblindphase.

Die sekundären Endpunkte umfassten die VTE-Inzidenz nach 3 Monaten und die Mortalität bis zu 6 Monate nach Studieneinschluss.
Primärer Sicherheitsendpunkt war die Anzahl grösserer hämorrhagischer Komplikationen während desselben Zeitraums.

Resultate

Die statistisch signifikante 44%ige Reduktion des relativen Risikos bezüglich VTE-Ereignissen, die bei einer verlängerten Enoxaparin-Prophylaxe vs. Placebo für den primären Endpunkt (2,8% vs. 4,9%; p=0,0011) beobachtet wurde, ging mit einer Reduktion symptomatischer VTE um 73% (0,3% vs. 1,1%; p=0,0044) und asymptomatischer proximaler TVT um 34% (2,5% vs. 3,7%; p=0,0319) einher.

Abbildung 2: Primäre Endpunktergebnisse

Hinsichtlich symptomatischer oder tödlich verlaufender LEs wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede beobachtet.

Die unter Enoxaparin nach 38 Tagen beobachtete statistisch signifikante Reduktion des relativen VTE-Risikos hielt auch nach 90 Tagen noch an (3,0% vs. 5,2%; p=0,0015).

Abbildung 3: VTE-Risiko nach 90 Tagen

Im Vergleich zu Placebo war die Rate grösserer Blutungen im Studienarm mit der verlängerten Enoxaparin-Prophylaxe signifikant höher (0,6% vs. 0,15%, p=0,019), doch die Gesamtereignisrate war niedrig.

Hinsichtlich aller Todesursachen gab es nach 6 Monaten keinen Unterschied zwischen einer verlängerten Enoxaparin-Prophylaxe und Placebo (10,1% vs. 8,9%; p=0,18).

Schlussfolgerung

„Ähnlich wie die MEDENOX-Studie, die erstmals den Nutzen einer Thromboseprophylaxe bei akut erkrankten medizinischen Patienten bewiesen hat, sollte die EXCLAIM-Studie ein Meilenstein in der Verbesserung des Versorgungsstandards für Patienten mit hohem VTE-Risiko sein. Sie liefert weitere überzeugende Argumente für Enoxaparin als Referenztherapie in der VTE-Prophylaxe bei akut erkrankten medizinischen Patienten“, erklärt Professor Russell Hull von der Universität von Calgary, Kanada, Vorsitzender des Steering Committees der EXCLAIM-Studie.

Referenzen

• 1. Samama. New England Journal of Medicine 1999; 341: 793-800
• 2. Bergqvist. New England Journal of Medicine 2002; 346: 975-980
• 3. Hull. Ann Intern Med 2001; 135: 858-869
• 4. Geerts. Chest 2004; 126: 338S-400S

Kontakt für mehr Informationen: thrombosis.ch@sanofi-aventis.com