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Highlights der DDW 2007: Schwerpunkt Refluxkrankheit (GERD)

Die Digestive Disease Week (DDW) ist auch 2007 wieder der jährliche gastroenterologische Höhepunkt. Die Zahl der eingereichten Abstracts steigt von Jahr zu Jahr. Dementsprechend schwierig ist es jedesmal, sich in den verschiedenen Bereichen einen Überblick über die aktuell wichtigsten Erkenntnisse zu verschaffen. In einem Symposium – organisiert durch die Firma AstraZeneca Deutschland - wurden die Highlights der DDW 2007 von ausgewiesenen Experten präsentiert. Eine Zusammenfassung mit Schwerpunkt auf der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) lesen Sie im folgenden Bericht.

DDW 2007 Washington DC

 

 

Inhaltsverzeichnis

Oesophagus mit Schwerpunkt GERD

Magen

Endoskopie oberer und unterer GI Trakt

Gastrointestinale Hormone

Leber und Galle

Pankreas

Dünndarm und Dickdarm

Gastroenterologische Onkologie

 

 

Oesophagus mit Schwerpunkt GERD

Referent: J. Labenz, Siegen, Deutschland

 

GERD und Schlaf – ein bidirektionales Modell

Zur GERD-Pathogenese wurde von Labenz eine interessante Studie zur Assoziation zwischen GERD und Schlaf vorgestellt. Bisher wusste man, dass die Refluxkrankheit zu Schlafstörungen führen kann. Dass auch das Umgekehrte eine Bedeutung hat, wurde nun von Schey und Kollegen gezeigt. Sie untersuchten die Auswirkungen von Schlafentzug (<3h) im Vergleich zu gutem Schlaf (>7h) auf die Speiseröhre bei Gesunden und bei Refluxpatienten. Der Schlafentzug führte, und zwar ausschliesslich bei den GERD-Patienten, zu einer signifikanten Verkürzung der Zeit bis zum Auftreten von Symptomen, zu einer erhöhten Säuresensitivität und zu einer verstärkten Empfindung der Beschwerden (p=0.02). Fazit: Nicht nur GERD kann den Schlaf beeinflussen, sondern der Schlaf auch GERD (bidirektionales Modell) [1].

 
 

Extraösophageale Probleme bei GERD

Auch extraösophageale Probleme bei GERD waren ein Thema, mit dem sich eine grosse Studie mit 429 Patienten beschäftigte. Verglichen wurde die Wirksamkeit von Esomeprazol (40 mg zweimal täglich) gegenüber Placebo bei supraösophagealen Symptomen wie Husten, Globusgefühl etc. Das Ergebnis ist ernüchternd. Nach 6 Monaten zeigte sich keine Verbesserung von trockenem Husten, nächtlichem Husten, Globusgefühl, Heiserkeit oder Rachenschmerzen (Pharyngitis). Einzig eine signifikante Besserung in Bezug auf Räusperzwang war nachweisbar (7% Esomeprazol vs. 1% Placebo, p=0.04). Fazit: Supraösophageale Symptome sprechen oft unvollständig auf eine PPI-Therapie an [2].

 
 

Assoziation Asthma und GERD

Eine Metaanalyse von Havemann und Kollegen basierend auf 29 Studien, die die Prävalenz/Inzidenz von GERD bei Asthma bzw. Asthma bei GERD untersuchte, kam zum Ergebnis, dass Asthmatiker häufiger an GERD leiden als Kontrollpersonen (11 von 13 Studien fanden eine signifikante Assoziation). Umgekehrt ist es unklar ob GERD zu Asthma führen kann. Die entsprechenden Raten sind in der nachfolgenden Tabelle aufgeführt [3]:

 

Prävalenz GERD

Prävalenz Asthma

Asthma

59.2%

GERD

4.6%

Kontrollen

38.1%

Kontrollen

3.8%

 
 

Neues zur GERD-Therapie

Von der Therapiefront der Refluxkrankheit präsentierte Labenz zwei wesentliche Studien. In den Studien wurden Refluxoperationen mit PPI-Therapie verglichen. Im Folgenden werden beide Studien kurz vorgestellt:

 

Lundel und Kollegen verglichen in einer offenen, randomisierten Studie mit 310 GERD-Patienten die offene Refluxoperation (Fundoplicatio) mit einer Omeprazol-Therapie und stellten nun die 12-Jahresresultate vor. Die Hälfte der Operierten waren nach 12 Jahren weiterhin in Remission (53% vs. 45% mit Omeprazol, p=0.022). 38% der Operierten benötigten eine PPI-Dauertherapie und 7 Patienten wurden reoperiert. In der PPI-Gruppe wurden 15% der Patienten operiert. Die Operierten zeigten wie schon in den vorangegangenen Publikationen (3-Jahresdaten) häufiger Dysphagie, Übelkeit, Unfähigkeit Aufzustossen bzw. zu Erbrechen und Flatulenz als die medikamentös behandelten Patienten [4].

 

Bei der zweiten Untersuchung handelt es sich um die LOTUS-Studie, die an der DDW 2007 erstmals präsentiert wurde. In der multizentrischen, offenen, randomisierten Studie an 554 Patienten wurde die laparoskopische Antireflux-Operation mit Esomeprazol 20 mg (mit Option zur Dosissteigerung auf 2 x 20mg) verglichen. In beiden Gruppen wurden vergleichbare Ergebnisse erreicht: nach 3 Jahren waren in der Esomeprazolgruppe 93% der Patienten in Remission, verglichen mit 90% der Patienten in der Gruppe nach Refluxoperation [5].

 
 

Neue Ansätze zur Verbesserung der Refluxtherapie

Ein Schlagwort hierzu ist Pentagastrin (PG): Wir wissen, dass es für die Wirkung von PPIs aktivierte Protonenpumpen braucht und parenterales PG die Säureausschüttung stimulieren kann. Eine Studiengruppe um Bardan hatte festgestellt, dass PG auch oral gegeben werden kann (Rattenmodell) und hat nun die Wirkung von einer oralen Gabe an gesunden Probanden untersucht. Die Teilnehmer erhielten Omeprazol 40 mg plus gepuffertes PG 4 mg respektive 12 mg oder Puffer ohne PG. Die orale Zugabe von Pentagastrin (12 mg) führte zu einer signifikanten Steigerung der Wirksamkeit von Omeprazol verglichen mit Omeprazol ohne PG (p=0.019) und zwar auch in den Nachtphasen (p<0.041). Aktuell untersucht die Gruppe in einer klinischen Studie ein neues Molekül (VB101), als Alternative zu Pentagastrin [6].

 

Weitere neuartige Wirkstoffe sind TAK-390, sowie Refluxblocker und Serotoninagonisten: TAK-390 MR ist ein Enantiomer von Lansoprazol, das gleichzeitig mit einer neuen Galenik zur Verlängerung der Wirksamkeit versehen wurde (MR bedeutet „modified release“). Die Studiengruppe um Zhang konnte in einer cross-over Phase I-Studie zeigen, dass diese Substanz in einer Dosierung von 60, 90 und 120 mg wirksamer war zur Säurekontrolle (pH-Metrie am Tag 5) als Lansoprazol 30 mg (p=0.05). Offen bleibt jedoch die Frage, ob das Enantiomer, die Galenik oder die Dosiserhöhung zur Steigerung der Wirksamkeit führte [7].

 

Refluxblocker ist das nächste Stichwort bei den neuen Therapieansätzen. Eine Prodrug (XP 19986) von R-Baclofen, das auf den unteren Oesophagussphinkter wirkt, wurde von Castell und Kollegen in einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie in verschiedenen Dosierungen (10, 20, 40 und 60 mg) untersucht. Verglichen mit Placebo wurden in der Verum-Gruppe die Refluxepisoden signifikant reduziert (p=0.005) und die Rate an unerwünschten Wirkungen war mit Placebo vergleichbar [8].

 

Ein weiterer Ansatz ist die Modifikation des Serotoninstoffwechsels. Dafür eingesetzte Substanzen sind der selektive Serotonin 5-HT4 Rezeptor-Agonist Tegaserod bzw. der 5-HT3 Antagonist Ondansetron. Tegaserod hat prokinetische und sekretorische Eigenschaften, Ondansetron reduzierte transiente Relaxationen des unteren Oesophagussphinkter bei Hunden und beide Wirkstoffe beschleunigten die Magenentleerung bei Ratten. In einer placebokontrollierten Studie bei GERD-Patienten wurden Tegaserod (2x6 mg) mit Placebo und einer Kombination von Tegaserod (2x6 mg) und Ondansetron (3x4 mg) für die Dauer von 7 Tagen verglichen. Die Kombinationsbehandlung reduzierte die Anzahl und Dauer der Refluxepisoden sowie den DeMeester Score signifikant (p<0.01) [9].
 
 

Eosinophile Oesophagitis

Bei Patienten mit Dysphagie nimmt die Prävalenz von eosinophiler Oesophagitis (EO) zu; die Patienten mit EO waren tendenziell jünger und hatten signifikant häufiger allergische Erkrankungen wie Asthma oder Nahrungsmittelallergien als Kontrollgruppen (p<0.05). 44% der EO-Patienten zeigten nicht den klassischen endoskopischen Befund (Ringe) im Oesophagus. Es muss daher immer eine Biopsie zur Diagnosestellung erfolgen [10].

 

Mit einer PPI-Therapie (Esomeprazol 40 mg während 4 Wochen) erreichte man hinsichtlich der Symptome Sodbrennen, Säureregurgitation, Dysphagie und epigastrischer Schmerz vergleichbare Resultate bezüglich Symptombefreiung bei eosinophiler Oesophagitis wie bei GERD-Patienten ohne EO [11].

 

In einer randomisierten Studie bei Patienten mit diagnostizierter eosinophiler Oesophagitis wurde eine 8-wöchige Behandlung mit oralem Esomeprazol 40 mg täglich und Fluticason 440 mcg zweimal täglich (Einnahme durch schlucken des Aerosols) verglichen. Beide Behandlungen reduzierten die Dysphagieskores verglichen zur Baseline signifikant (Fluticason: p=0.009, Esomeprazol: p=0.01; vs. Baseline), während die eosiophilen Infiltrate nur unter Esomeprazol signifikant (p=0.02) abnahmen [12].

 

„Die Zukunft aus meiner Sicht wird sein, dass man einen optimalen Säureblocker mit einem Refluxblocker in einer „Anti-GERD-Tablette“ kombiniert und damit das Refluxproblem angeht“, so Labenz.

 
 

Barrett Oesophagus

Der Barrett Oesophagus (BE) ist im Kindesalter sehr selten und wahrscheinlich eine im Erwachsenenalter erworbene Erkrankung [13]. Auf die Entstehung von BE bzw. dessen Weiterentwicklung zum Adenokarzinom scheinen genetische Faktoren (z.B. Immunantwort; basierend auf Daten aus Studien mit Ratten) sowie Umweltfaktoren (z.B. Fettzufuhr bei Ratten), Hüftumfang (beim Mensch) einen Einfluss zu haben [14-16].

 
 

Magen

Referent: P. Malfertheiner, Magdeburg, Deutschland

 

Beim Magen standen Studien zu H. pylori, Magenkarzinom, NSAIDs, Aspirin und Blutungen im Vordergrund.

 

H. pylori Infektion

Nach den neuen Maastricht lll-2007 Empfehlung ist bei unklarer Eisenmangelanämie und Immunthrombozytopenie ein H. pylori-Test- und Behandlung angezeigt [17]. Gemäss einer grossen Metaanalyse von Franceschi et al. hatten Patienten mit Cag A positiven H. pylori-Stämmen ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko (akutes Koronarsyndrom) [18]. Erstmals wurde auch eine grosse Studie von Vaira et al. vorgestellt, die eine höhere Effektivität der sequentiellen Therapie gegenüber der Standardtherapie (Tripletherapie) bestätigte (Eradikationsrate 91% vs. 78%, p=0.0022) [19]. Gemäss einer Studie von Gisbert und Kollegen besteht nach Eradikation ein ausreichender Schutz vor einer erneuten Ulcusblutung - eine Dauertherapie ist somit nicht notwendig, sofern die Patienten nicht zusätzlich auch NSAR einnehmen [20]).

 

Magenkarzinom

Zahlreiche Studien haben sich mit neuen Markern und Pathways beim Magenkarzinom beschäftigt - Stichwort Methylierungen von Promoterregionen auf Genen, wobei sich die Karzinogenität von H. pylori selbst als direkter Effektor auf dieses Geschehen wiederholt bestätigte [21].

 

Gemäss einer holländischen Kohortenstudie mit über 90'000 Teilnehmern wird bei Patienten mit intestinaler Metaplasie eine Nachbeobachtung empfohlen (bisher gibt es dazu keine Richtlinien) [22]. Für die Beurteilung des „point of no return“ kann die Bestimmung des Pepsinogens hilfreich sein [23]. Zur Früherkennung des Magenkarzinoms, hat sich die Essigsäure-Indigocarmin-Mischung bewährt, mit der sich die Karzinomausläufer sehr gut darstellen liessen [24].

 

Auch die Ernährung könnte einen positiven Einfluss auf die Pathogenese des Magenkarzinoms haben. Capsaicin (im Chili) beispielsweise förderte die Apoptose von Krebszellen [25]. Dies könnte erklären, warum die Chinesen und Inder zwar die absolut gleiche Prävalenz an H. pylori in sich haben, aber die Inder im Gegensatz zu den Chinesen praktisch nicht vom Magenkarzinom betroffen sind. Diätische Ansätze zur Karzinom-Prophylaxe sind daher nicht ganz obsolet, vor allem bei Patienten, die nach Eradikation weiterhin präneoplastische Veränderung im Magen aufweisen.

 

NSAR und Aspirin

Untere GI-Komplikationen (Blutung, Perforation, Obstruktion, Divertikulitis) waren gleich häufig unter Coxiben und traditionellen NSAR [26]. Die Coxibe gewährleisteten somit keinen höheren Schutz im unteren GI Trakt. Noch etwas für die low dose Asprin Einnehmer: der toxische Aspirineffekt (Ulcusblutungen) wurde durch H. pylori bis um das 23-fache verstärkt. Daher lohnt es sich bei Patienten, die Aspirin als Sekundärprophylaxe einnehmen, auf H. pylori zu testen und bei positivem Befund zu behandeln. Das Blutungsrisiko durch NSAR hingegen wurde durch die Anwesenheit von H. pylori nicht zusätzlich erhöht [27]. Eine Studie aus Taiwan ging der Frage nach, welche Ulcera – NSAR- oder H. pylori-assoziierte – gefährlicher sind für erneute Blutungen. Das NSAR-Ulcus zeigte nach 30 Tagen die höhere Blutungsrate. Die höchste Rate hatten jedoch die idiopathischen (nicht NSAR- und nicht H. pylori-) Ulcera [28]!

 
 

Endoskopie – oberer GI-Trakt

Referent: H. Neuhaus, Düsseldorf, Deutschland

 

Die konventionelle Endoskopie ist zur Diagnose eines Barrett Oesophagus unzuverlässig: die CORI-Daten (Clinical Outcomes Research Initiative) bei über 2'500 Gastroskopien zeigten, dass jeder 2. Verdacht sich histologisch nicht bestätigte [29]. Zur Therapie der Barrett Frühneoplasie war die sequentielle radikale endoskopische Mukosaresektion eine effektive Methode, wobei Rezidive selten, aber symptomatische Stenosen häufig waren [30]. Beim nicht-dysplastischen und dysplastischen Barrett hatte sich eine neue Ballontechnik (BARRX) zur zirkumferenziellen Ablation als effektiv erwiesen [31-33].

 
 

Endoskopie – unterer GI-Trak

Referent: C. Ell, Wiesbaden, Deutschland

 

Zum Dickdarm gab es nicht viel Neues. Erste Ergebnisse aus Studien der Kolonkapsel waren viel versprechend, ihre Bestätigung ist jedoch noch ausstehend [34]. Bei der Überwachung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen werde es Zeit, dass die Random-Biopsie durch die Chromoendoskopie mit gezielter Biopsie ersetzt wird [35]. Zur Darmvorbereitung für eine Koloskopie könnte wahrscheinlich die PEG-Lösung Moviprep® (2 Liter Polyethylenglycol- (PEG) Lösung mit Elektrolyten plus Ascorbinsäure) zum neuen Goldstandard werden: effizienter als Natriumphosphat und mit sehr guter Compliance und Tolerabilität [36].

 
 

Gastrointestinale Hormone

Referent: W. E. Schmidt, Bochum, Deutschland

 

Von den zahlreichen eingereichten Abstracts zu diesem Gebiet stellte Schmidt das Inkretin-Therapiekonzept in den Vordergrund, das einen Quantensprung in der Behandlung des Typ 2-Diabetes darstellte. Zu den Inkretinhormonen gehört das Glucagon-like Peptide 1 (GLP1), das durch die Dipeptidyl-Peptidase IV (DPP4) abgebaut wird. GLP1 stimuliert postprandial die Insulinsekretion und hemmt die Glukagonsekretion im Pankreas [37]. Der Inkretineffekt (orale Glukoseaufnahme führt zu einer deutlich grösseren Insulinausschüttung als eine Glukoseinfusion, die den gleichen Blutzuckerspiegel bewirkt) ist bei Typ 2-Diabetikern dramatisch herabgesetzt [38]. Neue Wirksubstanzen greifen als Inkretin-Mimetika (Exenatide) oder DPP4-Hemmer (Sitagliptin, Vildagliptin oder Saxagliptin) bei den Inkretinhormonen an.

 
 

Leber und Galle

Referent: P. R. Galle, Mainz, Deutschland

 

An der DDW 2007 war es um die Leber etwas still, zumal viele neue Daten darauf warten, am Hepatologenkongress im Herbst vorgestellt zu werden. Nichts desto trotz präsentierte Galle ein paar interessante Studien. In den USA haben sich von 1988 bis 2004 die Inzidenzraten der Leberzirrhose und auch deren Komplikationen fast verdoppelt. Als treibende Kräfte hierfür wurden Hepatitis C, Alkohol und Fettleber vermutet [39]. Im Bereich der Diagnostik wurde in den letzten Jahren die Elastographie als Alternative zur Fibrose-/Zirrhosediagnostik kritisiert: Es zeigte sich, dass auch Patienten mit niedrigen Transaminasen progredient sein können und man in der Elastographie eine entsprechende Fibrose übersehen kann [40]. Zur Differenzierung von nicht alkoholischer Steatohepatitis (NASH) und einer benignen Fettleber hat die Bestimmung des CK 18 Fragments – ein Produkt der Zellapoptose – mittels ELISA eine gute Sensitivität (75%) und Spezifität (81%) gezeigt. Ob diese Methode besser geeignet ist als die herkömmliche Transaminasemessung sei dahingestellt [41].

 

Therapie der NASH (nicht alkoholische Steatohepatitis):

Ein neuer interessanter Ansatz bei der NASH-Therapie sind die blutdrucksenkenden Sartane (Tiermodell) [42]. In einer Studie von El-Serag und Kollegen, die 1’303 Diabetes-Patienten mit 5’212 Kontrollpersonen verglich, reduzierte die Statin-Einnahme das Risiko, ein hepatozelluläres Karzinom zu entwickeln, um 40-50% [43].

 

Das hepatozelluläre Karzinom ist in der westlichen Welt zunehmend. Welche Kofaktoren dafür eine Rolle spielen, ist immer wieder Thema: Eine Arbeitsgruppe um El-Serag zeigte, dass auch die Langzeiteinnahme oraler Kontrazeptiva (>5 Jahre) das Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom erhöhte, bei Einnahme während <5 Jahren war das Risiko nicht höher [44].

 

„Viagra und Leber?“

Die Phosphodiesterase-Hemmer führten sowohl bei Gesunden als auch bei Patienten mit Leberzirrhose zu einer hepatovenösen Drucksenkung und werden daher als neue Therapieoption bei genereller portaler Hyptertonie diskutiert [45]. Eine weitere bedeutende Studie zur portalen Hypertonie: Die aggressive endoskopische Varizen-Bandligatur (Ligatur mit vollständiger Eradikation initial alle 2 Wochen, danach engmaschige Kontrolle und bei jedem Neuauftreten erneut) zeigte eine erstaunlich niedrige Rezidivblutungsrate von 8%! - die herkömmlichen Raten liegen um die 20% [46].

 

Therapie der Hepatitis C

Studienresultate 5 Jahre nach Therapieende zeigten, dass eine Therapie mit pegyliertem Interferon sowohl alleine als auch in Kombination mit Ribavirin bei Patienten mit Hepatitis C zu einer Response führten (Viruselimination bei >99% der Patienten) [47]. Bei Patienten mit Hepatitis C Virus-Infektion, die eine Lebertransplantation benötigten, zeigte eine mit Hepatitis C vorinfizierte Spenderleber weniger Fibrosen nach der Transplantation als in der Kontrollgruppe mit einer nicht vorinfizierten Spenderleber; ob auch langfristig weniger Fibrosen auftreten, bleibt dahingestellt. Eine Spenderexpansion wäre dadurch jedenfalls möglich [48].

 
 

Pankreas

Referent: J. Mössner, Leipzig, Deutschland

 

Akute Pankreatitis

Sollen bei der nekrotisierenden Pankreatitis prophylaktisch Antibiotika gegeben werden oder nicht? Gemäss einer aktuellen Metaanalyse war dies zu bejahen (absolute Risikoreduktion von 8%, NNT 13) [49].

 

Chronische Pankreatitis

Eine indische, randomisierte, placebo-kontrollierte Studie untersuchte den Einfluss von Antioxidantien bei der Behandlung der chronischen Pankreatitis. In der Antioxidantiengruppe (Selen, Vitamin C, Beta-Karotin Methionin und Vitamin E) war der Analgetikaverbrauch pro Monat geringer, die Anzahl schmerzfreier Tage höher und der oxidative Stress geringer [50]. Zur Frühdiagnose der chronischen Pankreatitis ist der endoskopische Ultraschall (US) Standard, jedoch sind Überinterpretationen möglich. In einer Studie wurden CT, ERCP und endoskopischer US und, wo verfügbar, Sekretintest verglichen. Der endoskopische US war tatsächlich die sensitivste Methode zur Frühdiagnose einer chronischen Pankreatitis bei Patienten mit ungeklärten abdominalen Schmerzen oder Pankreatitis [51].

 
 

Dünndarm und Dickdarm

Referent: S. Schreiber, Kiel, Deutschland

 

Therapie des Morbus Crohn

In einer Phase II Studie zeigte sich ein IL-12/23p40-Antikörper (CNTO 1275) als möglicherweise wirkungsvoll bei Patienten mit M. Crohn [52]. Eine Metaanalyse zur anti-TNF Wirksamkeit (Remissionsinduktion oder Akuttherapie) mit insgesamt 3'955 Patienten zeigte keinen Unterschied zwischen den verschiedenen Substanzen: anti-TNF scheint gleich anti-TNF zu sein [53]. Der einzige Marker für das Abschätzen der vollen Therapieeffektivität von Infliximab bei Colitis ulcerosa scheint das Ausmass der Erkrankung zu sein, nicht jedoch Alter, Geschlecht, Dauer, Indikation für Infliximab, Azathioprintherapie, Schwere der Erkrankung, C-reaktives Protein oder Rauchen [54].

 

Für Natalizumab (bei Multipler Sklerose zugelassen) wurde die Zulassung zur Behandlung bei Morbus Crohn beantragt und zwar bei anti-TNF Non-Respondern. Eine Subanalyse der ENCORE Studie zeigte bei diesen Patienten eine Ansprechrate von 38% unter Natalizumab vs. 15% in der Placebogruppe (p<0.001) [55].

 
 

Gastroenterologische Onkologie – oberer GI Trakt

Referent: W Fischbach, Aschaffenburg, Deutschland

 

Die Inzidenz des Oesophaguskarzinoms, v.a. des Adenokarzinoms, stieg in den letzten 30 Jahren (bei Männern deutlich stärker als bei Frauen) [56]. Die Refluxkrankheit ist ein wesentlicher Risikofaktor für die Entwicklung über den Barrett Oesophagus und die Dysplasie zum Karzinom. Es gibt bislang keinen Beweis dafür, dass eine Therapie der Refluxkrankheit, sei es medikamentös oder operativ, diese Entwicklung beeinflussen könnte. Man konzentriert sich daher auf Überwachungsstrategien des Barrett und der Dysplasie. In einer Fall-Kontroll-Studie von Khurana und Kollegen war bei GERD-Patienten die Therapie mit PPI mit einer Reduktion der Oesophaguskarzinom-Inzidenz um 48% assoziiert [57]. Bei weniger als 5% der Patienten ist zum Zeitpunkt der Diagnose eines Oesophaguskarzinoms ein Barrett bekannt, d.h. in anderen Worten: 95% der Patienten mit einem Barrett können gar nicht überwacht werden, weil der Barrett nicht bekannt ist [58]! Eine Lösung dafür könnte die Indexendoskopie zur Detektion eines Barrett sein. Jedoch ist die Inzidenz des Barrett zu selten, als dass ein allgemeines Screening gerechtfertigt wäre [59]. Andererseits würden sich mit der Indexendoskopie auch eine Hp-Infektion, eine Risikogastritis oder präkanzeröse Läsionen nachweisen lassen. Jedoch zeigen zwei vom Referenten präsentierte Studien auch, dass bis zu 10% der Patienten mit Oesophagus- oder Magenkarzinom innerhalb von 3 Jahren vor Diagnosestellung endoskopiert wurden und einen Normalbefund hatten – somit ein Befund übersehen wurde [60,61]. Endoskopie- und Biopsietechnik müssen daher noch verbessert werden und eine falsche Sicherheit bei negativer Endoskopie soll vermieden werden: jene Patienten, die neue Symptome entwickeln, müssen erneut endoskopiert werden!

 

Diagnose, Staging und Therapie des Oesohaguskarzinoms

Die Feinnadelbiopsie verbesserte im Vergleich zum alleinigen endoskopischen Ultraschall den Nachweis von Lymphknotenmetastasen [62]. Der Ernährungszustand bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Oesophaguskarzinom mit bevorstehender kurativer Radiochemotherapie war ein unabhängiger prognostischer Faktor für die komplette Remission und für das Überleben [63]. Eine H.p.-Infektion – oder auch eine Infektion mit anderen Mikroorganismen werden diskutiert – scheint bei der Entwicklung des gastralen MALT Lymphom ein entscheidender Faktor zu sein. Einer dieser Keime ist z. B. Okadaella gastrococcus, der nun von Okada und Kollegen immunhistochemisch in der Mukosa bzw. in den Lymphomzellen bei Patienten mit gastralem MALT Lymphom nachgewiesen wurde [64].

 
 

Gastroenterologische Onkologie – unterer GI Trakt

Referent: J. F. Riemann, Ludwigshafen, Deutschland

 

Die Langzeit PPI-Therapie könnte über die Hypergastrinämie mit einem erhöhten Risiko für ein kolorektales Karzinom (KRK) assoziiert sein. Eine Studie hat nun nachgewiesen, dass die PPI-Therapie in der Standarddosis, auch langjährig, nicht mit einer erhöhten KRK-Inzidenz einhergeht. Ein erhöhtes Risiko bei höheren PPI Dosen, eingenommen über eine längere Zeit, konnte nicht ausgeschlossen werden [65]. Ein Risikofaktor für Kolonkarzinom ist das Rauchen, vor allem ab 20 pack years [66]. Bekannterweise haben auch Patienten mit einem insulinpflichtigen Typ 2 Diabetes ein deutlich erhöhtes KRK-Risiko. Interessant dabei ist, dass eine schlechte Blutzuckerkontrolle mit einem früheren Auftreten des KRK, einem fortgeschritteneren Stadium bei Erstdiagnose und einer schlechteren Prognose assoziiert war [67]. Die primäre sklerosierende Cholangitis (PSC) wird mit einem erhöhten cholangiozellulären Karzinom- und KRK-Risiko assoziiert: PSC-Patienten hatten ein stark erhöhtes KRK-Risiko, insbesondere bei zusätzlich bestehenden chronisch entzündlichen Darmerkrankungen [68]. Vor allem jüngere Patienten sollten dahingehend informiert und gescreent werden.

 

Auch der Frage, ob das 50. Lebensjahr tatsächlich eine wichtige Zeitmarke für den KRK-Screening-Beginn ist oder ob man schon früher beginnen sollte, wurde nachgegangen: Ein Screening-Beginn mit 40 Jahren war ebenso gerechtfertigt wie der Beginn mit 50 [69]. Bei familiärer Belastung ist der frühere Beginn sicherlich ratsam. Zum KRK-Screening ist die Stuhluntersuchung ein einfaches und nicht invasives Testverfahren: Der Stuhl-DNA-Test erhöhte die Detektionsrate signifikant (p<0.0001), aber mit einer signifikant geringeren Spezifität (p<0.01) im Vergleich zum Hämoccult-Test [70].

 

Bei der Nachsorge (z.B. nach Adenomentfernung bei KRK) ist anzumerken, dass nahezu die Hälfte aller Kontrollendoskopien zu früh erfolgten. Überwachungsleitlinien und das Einhalten der darin vorgeschlagenen Untersuchungsintervalle sollen für einen sinnvollen und ökonomischen Einsatz von Kontrollendoskopien sorgen [71]. Die Koloskopie ist eine der teuersten Screeningmethoden und trägt das grösste Komplikationsrisiko der KRK Surveytests: Eine Studie von Klabunde und Kollegen zeigte, dass die Komplikationen mit dem Alter und Komorbiditäten zunehmen, was für die Aufklärung und Empfehlung zum Screening wichtig ist [72].

 

Zum Abschluss noch eine wichtige und erfreuliche Botschaft und gleichzeitiger Appell speziell an die Hausärzte: Bei einer Untersuchung zum Einfluss der Massenmedien auf den Entscheid der Patienten, zur Vorsorgekoloskopie zu gehen, hatten die Ärzte den grössten Einfluss [73].

 
 

 

Referenzen:
1. Schey R et al. Sleep deprivation is hyperalgesic in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-122, Abstr. 848 and oral presentation at  DDW 2007
2. Iuga LM et al. Which supraesophageal reflux symptoms reliably respond to PPI therapy? Results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (RCT). Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-99, Abstr. 694 and oral presentation at  DDW 2007
3. Havemann HBD et al. The association between gastroesophageal reflux disease and asthma: a systemic review. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-483, Abstr. T1176 and poster presentation at  DDW 2007
4. Lundell LR et al. Anti-reflux Surgery Compared with Maintenance Omeprazole for Reflux Esophagitis, Results after 12 Years. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-107, Abstr. 754 and oral presentation at  DDW 2007
5. Lundell LR et al. The LOTUS trial - comparing esomeprazol to laparoscopic antireflux surgery for the management of chronic gastroesophageal reflux disease: a 3-year interim analysis. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-107, Abstr. 753 and oral presentation at  DDW 2007
6. Bardan E et al. PPI enhancement with co-administration of oral parietal cell stimulator: A model for enhanced supression of gastric acid secretion during the day and at night. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-488, Abstr. T1198 and poster presentation at  DDW 2007
7. Zhang W et al. Pharmacokinetic (PK), Pharmacodynamic (PD), and safety evaluation of single and multiple 60 mg, 90 mg, and 120 mg oral doses of modified release TAK-390 (TAK-390MR) and 30 mg oral doses of lansoprazole (LAN) in healthy subjects. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-487, Abstr. T1191 and poster presentation at  DDW 2007
8. Castell DO et al. R-baclofen prodrug XP 19986 decrease reflux episodes and is well tolerated in GERD-patients. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-486, Abstr. T1191 and poster presentation at  DDW 2007
9. Bafutto M et al. Effects of serotoninergic therapy on esophageal acid exposure. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-487, Abstr. T1196 and poster presentation at  DDW 2007
10. Mackenzie SH et al. Eosinophilic esophagitis in patients presenting with dysphagia: A Prospective Analysis. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-609, Abstr. T2041 and poster presentation at  DDW 2007
11. Weinstein WM et al. Eosinophilic esophagitis: Prevalence, symptoms, and treatment response in patients with symptoms of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-7, Abstr. 34 and oral presentation at  DDW 2007
12. Fang JC et al. Comparison of esomeprazole to aerolized, swallowed fluticasone for eosinophilic esophagitis. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. S1275 and poster presentation at  DDW 2007
13. Gilger MA et al., The prevalence of Barrett’s esophagus in children and adolescents: A prospective multi-center study. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-254, Abstr. S1802 and poster presentation at  DDW 2007
14. Kuan-Hao C et al., High fat intake plays a crucial role in the development of Barrett’s esophagus and esophageal adenocarcinoma through elevated bile acids in duodenal contents reflux. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-260, Abstr. S1829 and poster presentation at  DDW 2007
15. Corley DA et al. Abdominal obesity and body mass Index as risk factors for Barrett’s esophagus. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-261, Abstr. S1835 and poster presentation at  DDW 2007
16. Menke V et al. Th1 immune status in patients is associated with an increased risk for Barrett’s esophagus. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-76, Abstr. 462 and oral presentation at  DDW 2007
17. Malfertheiner P et al. Current concepts in the managment of helicobacter pylori infection: the Maastricht III consensus report. GUT 2007;56;772-781
18. Franceschi F et al. Are caga-positive strains of helicobacter pylori associated with increased risk of ischemic heart disease; a meta-analysis. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-214, Abstr. S1525 and poster presentation at  DDW 2007
19. Vaira D et al. Sequential therapy versus triple therapy for helicobacter pylori eradication: a randomized-controlled trial. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-110, Abstr. 766 and oral presentation  at  DDW 2007
20. Gisbert JP et al. Eradication of helicobacter pylori for the prevention of peptic ulcer rebleeding. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-613, Abstr. T2065 and poster presentation at  DDW 2007
21. Tahara T et al. Prediction of gastric cancer by analysis of aberrant DNA methylation in non-neonplastic gastric epithelium. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-295, Abstr. S1994 and poster presentation at  DDW 2007
22. De vries AC et al. Current surveillance practice of pre-malignant gastric lesions inconsistent with gastric cancer risk: A long-term nationwide study in the Netherlands. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-622, Abstr. T2107 and poster presentation at  DDW 2007
23. Yanaoka K et al. Can eradication of helicobacter pylori inhibit the development of gastric cancer? Observation based on a 10-year follow-up for the development of gastric cancer in subjects with helicobacter pylori infection. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-164, Abstr. S1060 and poster presentation at  DDW 2007
24. Kawahara Y et al. Usefulness of hi-vision endoscopy and acetic acid-indigocarmine mixture (AIM) for the diagnosis of early gastric cancer. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. W1377 and poster presentation at  DDW 2007
25. Chai J et al. TRPV6 mediates capsaicin-induced apoptosis in gastric cancer cells – mechanisms behind a possible new “hot” cancer treatment. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-424, Abstr. M1972 and poster presentation at  DDW 2007
26. Laine LA et al. Lower GI clinical events in a double-blind randomized comparison of a cox-2 selective inhibitor (Etoricoxib) and a traditional NSAID (Diclofenac) in 34’701 arthritis patients. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-109, Abstr. 764 and oral presentation at  DDW 2007
27.  Arroyo M et al. Aspirin unlike NSAIDs potentiates the risk of ulcer gastrointestinal bleeding among helicobacter pylori infected individuals. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-85, Abstr. 544 and oral presentation at  DDW 2007
28. Cheng C et al. Outcome of bleeding ulcer related to nonsteroidal antiinflammatory drug use, helicobacter pylori infection and idiopathic cause: a prospective study. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-496, Abstr. T1234and poster presentation at  DDW 2007
29. Wang A et al. Accuracy in endoscopic diagnosis of Barrett’s esophagus. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. S1331 and poster presentation at  DDW 2007
30.  Pouw RE et al. Stepwise radical endoscopic resection for complete removal of Barrett’s esophagus with early neoplasis: a prospective study of 56 patients with 2 years follow-up. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. S1282 and poster presentation at  DDW 2007
31. Fleischer DE et al. Long-term (2,5 year) follow-up of the AIM-II trial for ablation of Barrett esophagus: Results after primary circumferential ablation followed by secondary focal ablation. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. S1292 and poster presentation at  DDW 2007
32. Sharma VK et al. Circumferential ablation of Barrett esophagus with low grade dysplasia: One and two year follow-up of the AIM-LGD trial. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. S1365 and poster presentation at  DDW 2007
33. Ganz RA et al. HALO360 circumferential ablation is safe and effective for the treatment of Barrett’s esophagus and high-grade dysplasia: A U.S. multi-center registry. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. S1336 and poster presentation at  DDW 2007
34. Devière J et al. PillCam colon capsule endoscopy compared to colonoscopy in detection of colon polyps and cancers. Interim analysis of a prospective multicenter trial. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. 639c and oral presentation at  DDW 2007
35. Marion JF et al. Methylene blue dye-spray targeted biopsies are superior to standard colonoscopic surveillance biopsies for detecting dysplasia in patients with ulcerative and Crohn’s colitis: A prospective endoscopic trial. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-67, Abstr. 388 and oral presentation at  DDW 2007
36. Gruss H et al. Randomised and controlled clinical trial of polyethylene glycol with electrolytes and ascorbic acid in comparison to sodium phosphate for bowel preparation before colon cancer screening colonoscopy. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. W1302 and poster presentation at  DDW 2007
37. Nauck MA et al. Normalization of fasting hyperglycaemia by exogenous glucagon-like peptide 1 (7-36 amide) in type 2 (non-insulin-dependent) diabetic patients. Diabetologia 1993;36;741-744
38. Nauck M et al. Reduced incretin effect in type 2 (non-insulin-dependent) diabetes. Diabetologia 1986;29;46-52
39. DeRosa VP et al. Rising hospitalization rate for compensated and decompensated cirrhosis in the United States. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. 580 and oral presentation at  DDW 2007
40.  Terrault N et al. Presence of biopsy-proven histologic damage (necroinflammation and fibrosis) is common even when ALT is less than 2x ULN in patiens with chronic hepatitis B (CHB). Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. 94 and oral presentation at  DDW 2007
41. Wieckowska A et al. Noninvasive assessment of hepatocyte apoptosis in nonalcoholic fatty liver disease: A multicenter validation study. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. 3 and oral presentation at  DDW 2007
42. Kudo H et al. Blockade of Angiotension II type I receptor attenuates steatohepatitis via cc-chemokine ligand 2 receptor. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. 358 and oral presentation at  DDW 2007
43. El Serag H et al. Statin use and the risk of hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-12, Abstr. 60 and oral presentation at  DDW 2007
44. Maheshwari S et al. Oral contraception and the risk of hepatocellular carcinoma: A metaanalysis. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. 61 and oral presentation at  DDW 2007
45. Deibert P et al. Inhibitors of phosphodiesterase 5 – a novel therapy of portal hypertension. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-33, Abstr. 173a and oral presentation at  DDW 2007
46. Branch-elliman W et al. Aggressive endoscopic band ligation dramatically reduces rates of recurrent variceal bleeding in patients with portal hypertension: a retrospective cohort study. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-34, Abstr. 173e and oral presentation at  DDW 2007
47. Swain MG et al. Sustained virologic response (SVR) resulting from treatment with peginterferon alfa-2a (40KD) (Pegasysâ) alone or in combination with Ribavirin (COPEGUS®) is durable and constitutes a cure: an ongoing 5-year follow-up. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. 444 and oral presentation at  DDW 2007
48. Kwo P et al. Use of hepatitis C-infected donors in liver transplantation: a case-control study. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. 2 and oral presentation at  DDW 2007
49. Jafri NS et al. Prophylactic antibiotic use is protective in patients with severe acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. 746 and oral presentation at  DDW 2007
50.  Bhardwaj P et al. Antioxidant supplementation for pain relief in chronic pancreatitis: a randomized placebo controlled double blind trial. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. 271 and oral presentation at  DDW 2007
51. Catalano MF et al. Long-term outcome of endosonographiycally detected minimum criteria for chronic pancreatitis (MCCP) when conventional imaging and functional testing are normal. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. 150 and oral presentation at  DDW 2007
52. Sandborn WJ et al. A multicenter, randomized, phase 2a study of human monoclonal antibody to IL-12/23p40 (Cnto 1275) in patients with moderately to severely active Crohn’s disease. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-51, Abstr. 272 and oral presentation at  DDW 2007
53. Deltenre P et al. Efficacy of anti-TNF agents in luminal Crohn’s disease: A meta-analysis. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-146, Abstr. 981 and oral presentation at  DDW 2007
54.  Gonzalez-Iama Y et al. Open-label infliximab therapy in ulcerative colitis: A multicenter survey of results and predictors of response. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-186, Abstr. S1160 and poster presentation at  DDW 2007
55. Rutgeerts P et al. Nattalizumab induces sustained response and remission in Crohn’s patients after previous Infliximab failure: Results from the encore trial. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-507, Abstr. T1282 and poster presentation at  DDW 2007
56. Cooper SC et al. Oesophageal carcinoma in the West Midlands, United Kingdom: Changing incidence and the influence of socio-economic status and ethnicity. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-418, Abstr. M1940 and poster prestentation at  DDW 2007
57. Khurana F et al. Proton pump inhibitors are associated with reduced incidence of esophageal malignant tumors in patients with gastro-esophageal reflux disease. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-417, Abstr. M1935 and poster presentation at  DDW 2007
58. Dulai GS et al. Preopeartive prevalence of Barrett’s esophagus in esophageal adenocarcinoma: A systematic review. Gastroenterology 2002;122:26-33.
59. Ronkainen J et al. Prevalence of Barrett’s esophagus in the general population: An endoscopic study.  Gastroenterology 2005;129:1825-1831
60. Milestone AN et al. Missed upper gastrointestinal cancer within 3 years of previous endoscopy. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-312, Abstr. S2080 and poster presentation at  DDW 2007
61. Colleypriest B et al. Upper GI cancer: How reassuring is a negative endoscopy in the last 3 years? Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-317, Abstr. S2101 and poster presentation at  DDW 2007
62. Reddy JK et al. Role of FNA in the accuracy of endoscopic ultrasound in nodal staging of esophageal cancers: A meta-analysis and systematic review. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-133, Abstr. 909 and oral presentation at  DDW 2007
63.  Di Fiore F et al. Baseline nutritional status is predictive of response to treatment and survival in patients treated by definitive chemoradiotherapy for esophageal cancer. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-419, Abstr. M1945 and poster presentation at  DDW 2007
64. Okada T et al. Cases of gastric MALT lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma associated with Okadaella Gastrococcus-Like organism. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): A-311, Abstr. S2075 and poster presentation at  DDW 2007
65. Sedarat A et al. Long-term proton pump inhibitor therapy and colorectal cancer. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. 997 and oral presentation at  DDW 2007
66. Anderson JC et al. Smokers as a high risk group for colorectal cancer screening: What is the critical exposure level? Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. T2115 and poster presentation at  DDW 2007
67. Siddiqui A et al. Elevated HbA1c is an independent predictor of aggressive clinical behavior in patients with colorectal cancer. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. T2098 and poster presentation  at  DDW 2007
68. Claessen MM et al. In primary sclerosing cholangitis the long-term risk for colorectal cancer is more than twofold higher than the risk for cholangiocarcinoma. Results of a long-term cohort study. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. S2025 and poster presentation at  DDW 2007
69. Lebwohl B et al. Colonoscopic screening in average risk individuals ages 40 to 49 vs. 50 to 59 years. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. S2079 and poster presentation at  DDW 2007
70. Ahlquist DA et al. Stool DNA screening for colorectal neoplasia: Prospective multicenter comparison with occult blood testing. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. 19 and oral presentation at  DDW 2007
71. Rathore OI et al. Adherence to surveillance guidelines – an opportunity to enhance efficiency of endoscopic practice. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. W1020 and poster presentation at  DDW 2007
72. Klabunde C et al. Complications of colonoscopy in the Medicare population. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. 995 and oral presentation at  DDW 2007
73. Brenner DM et al. Mass media influences patients’ decisions to undergo colorectal cancer screening. Gastroenterology 2007;132 (4 Suppl 2): Abstr. T1117 and poster presentation at  DDW 2007

 

Präsentationen können Informationen zu Wirkstoffen oder Indikationen enthalten, welche in der Schweiz nicht zugelassen sind. Bitte konsultieren Sie die gültige Fachinformation im Arzneimittelkompendium der Schweiz.

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