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Sie sind hier: Kongresse/Tagungen » CH-Tagungsberichte 01. Dezember 2020
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Die venöse Thromboembolie

Das Alter ist ein eindeutiger unabhängiger Risikofaktor für eine TVT. Weitere wichtige Risikofaktoren sind ein aktives Malignom, Chemotherapie, Immobilität, Adipositas u.a.. Bereits ab dem 60. Lebensjahr steigt das TVT-Risiko an und liegt im Alter zwischen 60 und 69 bei 150 pro 1000 und zwischen 70-79 bei 250 pro 1000. Frauen haben grundsätzlich ein höheres Risiko.

 

Um die klinische Wahrscheinlichket für das Vorliegen einer TVT abschätzen zu können eignet sich der Wells’ Score:

 

Kriterium

Punktezahl
Aktives Malignom 1
Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine (Gips) 1
Bettruhe (> 3 Tage), Operation (in den letzten 4 Wochen) 1
Druckdolenz der tiefen Venen 1
Schwellung ganzes Bein oder Unterschenkel > 3 cm gegenüber Gegenseite 1
Dellenbildendes Ödem am symptomatischen Bein 1
Sichtbare Kollateralvenen 1
Andere Diagnose wahrscheinlicher - 2

 

Score < 1: niedrige Wahrscheinlichkeit einer TVT

Score 1-2: mittlere Wahrscheinlichkeit einer TVT

Score > 2: hohe Wahrscheinklichkeit einer TVT

 

Unter Einbezug der individuellen prothrombotischen RF lässt sich die klinische Vortestwahrscheinlichkeit des Wells Scores erhöhen.

 

Welche Abklärungstests eignen sich?

Die Duplexsonographie eignet sich am besten zum Nachweis einer TVT, ebenso der Kompressionsultraschall. Untersuchungen haben gezeigt, dass bei einer akuten symptomatischen TVT beide Untersuchungen bezüglich Sensitivität und Spezifität vergleichbar sind.

 

Ein D-Dimer eignet sich nur bei einer idiopathischen TVT zusätzlich zur Bildgebung (unspezifische Erhöhung bei aktivem Malignom, Chemo...).

 

Zeichen in der Duplexsonographie
  • Keine Farbe in der thrombosierten Vene, da kein Bluftfluss
  • Thrombus mit Randfluss bei teilthrombosierter Vene
Zeichen im Kompressions-Ultraschall
  • Thromusgefüllte Vene ist nicht komprimierbar
  • Durchmesser ist vergrössert
  • Eine hypoechogene Füllung spricht für frische Thrombose

    Behandlung (speziell bei Patienten mit aktivem Tumor und Chemotherapie)

    • Beginn mit gewichtsadaptierter Dosis niedermolekularen Heparins (LMWH) s.c. bis INR innerhalb von 2 aufeinanderfolgenden Tagen zweimal ≥ 2.0, jedoch während mindestens 5 Tagen oder vorzugsweise bei LMWH bleiben (Clott Trial: Überlebensvorteil gegenüber oraler Antikoagulation bei Patienten mit aktivem Malignom)
    • Überlappender Beginn mit oraler Antikoagulation, Ziel-INR ≥ 2.5 (2-3) in mehr als 50% der gemessenen Quick-Werte
    • Dauer der Antikoagulation: solange ein aktiver Tumor oder eine Chemotherapie besteht

       

      Nicht vergessen: Kompressionstherapie! mit Kurzzugbinden bis Beinschwellung regredient ist, danach Anpassung eines Kompressionsstrumpfes der Klasse II (Unter-Oberschenkel oder Strumpfhose).

       

      Empfehlungen zur Antikoagulationsdauer

       

      Forcierte VTE (ausgelöst durch passagere RF wie Immobilisation, OP, Trauma, Hormonsubstitution) 3-6 Monate
      Erstmalige idiopathische VTE (ohne erkennbare RF) 6-12 Monate 
      Wiederholte idiopathische VTE 12 Monate bis lebenslang
      Aktives Malignom und persistierender RF 12 Monate oder solange Tumor aktiv ist und Radio/Chemo laufend

       

      Mobilisation bei TVT ja oder nein?

      Die Lungenembolie ist eine gefürchtete Komplikation bei TVT, da sie eine hohe Mortalität aufweist. Bei fehlenden klinischen Hinweisen auf eine LE ist keine weitere Diagnostik diesbezüglich erforderlich. Eine ambulante Behandlung ist möglich und die Patientin braucht keine strikte Bettruhe.

       

      Eine asymptomatische LE bei TVT ist dennoch häufig (Wahrscheinlichkeit um 50%!). Die Mehrzahl wird aber subjektiv nicht bemerkt und daher nicht diagnostiziert.

       

      Abschätzung des Blutungsrisikos (Risikostratifizierung)

      • Alter > 65 (1 Punkt)
      • Anamnestisch gastrointestinale Blutung (1 Punkt)
      • Zerebrovaskulärer Insult (1 Punkt)
      • Herzinfarkt, Anämie, Niereninsuffizienz oder Diabetes (1 Punkt)

       

      Risiko für eine klinisch relevante Blutung

      3 Monate 6 Monate
      Niedrig (0 Punkte) 2% 3%
      Mittel (1-2 Punkte) 5% 12%
      Hoch (3-4 Punkte) 23% 48%

       

      Beziehung INR und Blutungsrisiko: Ab einem INR von 4.5 oder 5 liegt nicht mehr eine lineare Zunahme des Blutungsrisikos vor, sondern eine exponentielle!

       

      Blutungen durch OAK (INR 2-3) über 10 Jahre

      • Relevante Blutungen: 1.3% pro Jahr bei allen Patienten (1/5 davon sind lebensbedrohlich)
      • Intrazerebrale Blutungen: Verdoppelung des Risikos bei Anstieg des INR um 1!
      • Alter: > 75 Blutungsrate bei 1.5% pro Jahr, < 75 bei 1% pro Jahr
      • Blutungsrisiko: 3% im ersten Monat, 0.8% pro Monat im ersten Jahr, danach 0.3% pro Monat

      Blutungsrisiko bei invasiven Eingriffen

      Mit einem INR von 1.5 ist man im sicheren Bereich für invasive Eingriffe.

       

      Zu beachten: Halbwertszeiten (Sintrom: 24h, Marcoumar: 1 Woche).

      Vorsicht: Thrombozytenaggregationshemmer zusätzlich erhöhen das Blutungsrisiko um etwa das Doppelte!

      Nicht vergessen: wenn OAK für einen Eingriff abgesetzt wird (v.a. bei Marcoumar) muss man beim Wiedereinsetzen den Patienten überlappend mit LMWH schützen. Diese sind den unfraktionierten Heparinen vorzuziehen (geringeres Blutungsrisiko).

       

      TVT bei Patienten mit Niereninsuffizienz (NI)

      Bei niereninsuffizienten Patienten soll wo möglich mit unfraktioniertem Heparin s.c. oder i.v. behandelt werden.


      Alle in der Schweiz zugelassenen LMWH werden renal ausgeschieden, sind daher bei fortgeschrittener NI wegen Akkumulationsgefahr (je nach Präparat) eigentlich kontraindiziert. Falls sie doch eingesetzt werden ist es wichtig, die Nierenfunktion zu messen und nur einmal täglich zu dosieren (bei 2 mal täglich bereits erhöhte Akkumulationsgefahr). Allfällige Anpassung an den Anti-Xa Spiegel (etwa 4 Stunden nach Heparingabe abgenommen): Der therapeutische Bereich liegt bei 0.6-1 IU/mL.

       

      Bei einer Kreatinin-Clearance < 50 mL/h: LMWH nur 5-10 Tage und 50% der üblichen therapeutischen Dosis, < 30 mL/h: keine LMWH.

       

       
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