Telefonsupport in der Blutzuckerkontrolle

Fragestellung 

Kann eine regelmässige, telefonische Unterstützung von Adoleszenten mit Diabetes Typ 1 die Blutzuckereinstellung und Bewältigung der Erkrankung (Selbstwirksamkeitserwartung) verbessern? Wie ist der Effekt der telefonischen Unterstützung, wenn sie die Routine-Betreuung ersetzt?

Hintergrund

Adoleszente, die an Typ 1 Diabetes leiden und mit konventioneller Insulintherapie behandelt werden, haben oft eine ungenügende Blutzuckereinstellung. Neben ungenügender Selbstkontrolle der Blutzuckerwerte wird die Insulindosis nicht optimal an die Bedürfnisse angepasst. Die Diabetes Control und Complication Studie (DCCT) zeigte dauerhafte Verbesserung der Blutzuckereinstellung auch bei Adoleszenten unter intensivierter Insulintherapie. Neben der intensivierten Therapie erhielten Patienten in DCCT auch ein ausgebautes Betreuungsprogramm. Interessant ist die Frage, in wie weit eine intensivere Betreuung von Adoleszenten, im Sinne einer telefonischen Begleitung, die Blutzuckerkontrolle verbessern kann.

Methoden

Studiendesign

Prospektive, nicht verblindete, randomisierte Studie.

Setting

Kinderkliniken in Tayside und Diabetesklinik für Adoleszente in Dundee, Schottland.

Einschlusskriterien

• Adoleszente im Alter von 12-25 Jahre
• Diabetes mellitus Typ 1

Ausschlusskriterien

• In den Kliniken registriert aber nicht in der Tayside Region lebend
• Komplexe medizinische oder psychosoziale Situation

Intervention

Initial fand eine Heimvisite durch eine klinische Psychologin mit Instruktion zur Problemlösung und Abgabe einer Broschüre statt.

Während eines Jahres wurden die Patienten alle 2-3 Wochen durch eine speziell geschulte Diätberaterin für Kinder mit Diabetes angerufen. Der Inhalt der Telefongespräche konnte frei von den Patienten gewählt werden und bestand aus Problemerkennung sowie Definition von Lösungsansätzen und Zielvereinbarungen, z.B. in Form eines Brainstormings.

Kontrollgruppe (Gruppe 1)

Routinekonsultationen im Spital mit Messung des HbA1c alle 3 Monate.

Interventionsgruppen

• Gruppe 2: Routinekonsultation im Spital mit Messung des HbA1c alle 3 Monate mit zusätzlicher telephonischer Begleitung alle 2-3 Wochen
• Gruppe 3: Jährliche Routinekonsultation im Spital, Messung des HbA1c alle 3 Monate mit zusätzlicher telephonischer Begleitung alle 2-3 Wochen

Endpunkte

• HbA1c
• Selbstwirksamkeitserwartung (gemäss «Self-efficacy for Diabetes Questionnaire»)
• Barrieren für Mitarbeit (gemäss «Environmental Barriers to Adherence Questionnaire»)
• Problemlösungsstrategien (gemäss «Social Problem Solving Inventory»)
• Diabeteskenntnisse (gemäss «Diabetes Knowledge Scale»)

Auswertungen der Fragebogen fanden initial und nach einem Jahr statt.

Beobachtungsdauer

1 Jahr.

Resultate

Patienten

Von 140 möglichen Patienten wurden 91 in die Studie eingeschlossen. Im Mittel waren sie 16.8 Jahre (12.3-24.8 Jahre), alt und litten seit 6.7 Jahren (1-9 Jahre) an insulinabhängigem Diabetes mellitus. Der HbA1c-Wert betrug 8.6 +/- 1.5%.

Von diesen 91 Patienten schlossen 79 Patienten (39 männlich, 40 weiblich) die Studie ab. 28 Patienten waren in der Kontrollgruppe, 25 und 26 in der jeweiligen Interventionsgruppe 2 und 3. Die 12 Patienten, die die Studie nicht beendeten, unterschieden sich nicht in der Diabetestherapie, waren aber älter (20.3 vs. 16.5 Jahre) und litten länger an Diabetes (9.9 vs. 6.7 Jahre) als das Gesamtkollektiv.

Interventionen

Im Mittel fanden 16 (5-19) telefonische Kontakte mit den Patienten der Interventionsgruppe statt, die Dauer der Gespräche betrug 9 min. (2-30 min.), das Intervall zwischen den Anrufen war 3 Wochen (1-24). Es bestand eine Korrelation zwischen Alter der Patienten und Dauer des Gespräches (r = 0.44, p < 0.01) sowie der Möglichkeit den Kontakt mit dem Patienten herzustellen zu können (r = 0.36, p < 0.05).

Gruppenvergleich der Endpunkte

Die Tests bei Studienbeginn zeigten eine signifikante negative Korrelation zwischen dem HbA1c und den Scores der Selbstwirksamkeitserwartung und der rationalen Problemlösungsstrategien. Andere psychologische Parameter zeigten keine Korrelation zum HbA1c-Wert. Ausserdem wurde eine positive Korrelation zwischen hoher Selbstwirksamkeitserwartung und Problemlösungskapazität sowie einem tiefen Widerstand zur Kooperation gesehen.

Nach einem Jahr fand sich ein signifikanter HbA1c-Anstieg in allen Gruppen (8-9%, p > 0.01). Es waren keine Unterschiede zwischen den Gruppen festzustellen.

In einer multiplen Regression waren einzig die Barrieren für die Mitarbeit ein signifikanter Prädikator für den HbA1c-Wert (p > 0.001). Die Selbstwirksamkeitserwartung nahm in den Interventionsgruppen im Verlauf des Jahres zu (p = 0.035).

Die Patienten der Gruppe 3 hatten 0.96 Routinekontrollen im Spital gegenüber 2.96 in den anderen beiden Gruppen. Die Zahl der notfallmässigen Hospitalisationen wegen Diabeteskomplikationen war vergleichbar (p = 0.84).

Diskussion durch die Autoren

Selbstwirksamkeitserwartung ist ein wichtiger Faktor für das Gesundheitsverhalten. Eine höhere Selbsteinschätzung geht einher mit einer besseren Lebensqualität, weniger Depressionen und einem besseren Selbstwertgefühl. Wie bereits in anderen Studien gezeigt, findet sich in dieser Arbeit eine Korrelation zwischen Selbstwirksamkeitserwartung und besseren HbA1c-Werten, wobei aber die Richtung aufgrund der longitudinalen Resultate nicht ermittelt werden konnte.

In allen Gruppen verschlechterte sich die Diabeteskontrolle, bzw. der HbA1c-Wert im Verlauf der Studie. Eine Intensivierung der Insulintherapie wurde bewusst nicht durchgeführt. Die telefonische Beratung führt zwar zu einer Steigerung der Selbstwirksamkeitserwartung, eine Verbesserung des HbA1c-Wertes konnte dadurch aber nicht erreicht werden.

Interessant ist, dass in der Gruppe 3 mit reduzierten klinischen Kontrollen gleichwertige HbA1c-Resultate gefunden wurden. Insgesamt könnten verminderte klinische Kontrollen ergänzt mit telefonischer Beratung den Gebrauch von Ressourcen im Gesundheitswesen reduzieren.

Zusammenfassender Kommentar

Die Anwendbarkeit der Resultate dieser interessanten Studie für die klinische Praxis ist bei ausgewählter Studienpopulation (91 von 140 möglichen Patienten), einer Drop-out-Rate von über 10% und fehlender Verblindung eingeschränkt.

Adoleszente mit insulinabhängigem Diabetes mellitus sind eine schwierig zu betreuende Patientengruppe. Sie profitieren in dieser Arbeit von einer regelmässigen telefonischen Intervention, wenn es darum geht, die Selbstwirksamkeitserwartung zu verbessern. Eine Aussage zur Befindlichkeit oder Lebensqualität lässt die Studie nicht zu. Eine Verbesserung der Diabeteskontrolle und damit des HbA1c-Wertes konnte nicht gezeigt werden. Um die Kontrolle zu verbessern, ist eine Intensivierung der Insulintherapie unbedingt in Betracht zu ziehen.

Zu diskutieren ist, ob zeitlich und inhaltlich strukturierte telefonische Interventionen das Resultat hätten verbessern können.

Bemerkenswert ist die Beobachtung in der Gruppe 3. Eine weiterführende Studie mit Kosten-Nutzenanalyse zur Einsparung von Kosten im Gesundheitswesen durch telefonische Begleitung bei gleicher Betreuungsqualität wäre wünschenswert.

Besprechung von Frau Dr. med. Gianna Di Cienzo und Dr. med. Serge Reichlin, Medgate, Basel