Bewegung schadet nicht bei Rückenschmerzen

Fragestellung 

Wie wirksam ist die Empfehlung von körperlicher Aktivität als alleinige Therapie bei Lumbalgie und Ischialgie?

Hintergrund

Lumbalgien gehören zu den häufigsten Beschwerden in der Allgemeinpraxis. Die übliche Therapie umfasst Ruhe bzw. Schonung sowie Analgesie. Bei negativen Auswirkungen längerer Bettruhe empfehlen mehrere Clinical Practice Guidelines bei akuter Lumbalgie jedoch frühe körperliche Aktivität.

Methoden

Es wurde eine systematische Review durchgeführt. Sowohl Studienselektion als auch die Extraktion der Daten erfolgten unabhängig durch zwei Reviewer.

Literatursuche

Die systematische Literatursuche umfasste die Datenbanken Medline, EMBASE, Sport, The Cochrane Controlled Trials Register, Musculoskeletal Group’s Trials Register und Scisearch. Zusätzlich wurden die Referenzlisten der Publikationen durchgesehen und die Autoren kontaktiert. Alle Sprachen wurden berücksichtigt; die letzte Literatursuche erfolgte im Dezember 1998.

Einschlusskriterien für Studien

Eingeschlossen wurden alle randomisierten und quasi-randomisierten kontrollierten Studien mit erwachsenen Patienten mit Lumbalgie oder Ischialgie, bei welchen eine Gruppe zu körperlicher Aktivität angehalten wurde. Studien mit Co-Interventionen (z.B. Analgesie, Manipulationen) wurden nur berücksichtigt, wenn die Co-Interventionen in allen Gruppen vergleichbar waren.

Mindestens eine der folgenden Endpunkte musste berücksichtigt sein:

• Schmerzen
• Funktionaler Status
• Quote der Patienten, bei denen die Schmerzen verschwanden bzw. Mittelwert der Dauer der Beschwerden
• Quote der Arbeitswiederaufnahme bzw. Mittelwert der Dauer der Arbeitsabwesenheit
• Andere wichtige Endpunkte wie Patientenzufriedenheit, generelle Verbesserung, genereller funktionaler Status, Allgemeinbefinden, Invalidität, allgemeiner Status und Kosten.

Ausschlusskriterien für Studien

Studien mit Patienten mit entzündlichen Gelenkserkrankungen, rheumatoider Arthritis, ankylosierender Spondylitis, Frakturen, Osteoporose, Neoplasien oder mit anderen schweren Wirbelsäulenpathologien wurden nicht berücksichtigt.

Interventionen

In allen vier berücksichtigten Studien wurden die Patienten in der aktiven Gruppe angehalten, Bettruhe, aber auch schmerzhafte Bewegungen zu vermeiden. Eine Studie wurde bei amerikanischen Soldaten durchgeführt; die aktive Gruppe hatte keine Möglichkeit zur Bettruhe. Zwei Studien hatten Vergleichsgruppen mit Bettruhe während 2 Tagen; in zwei Studien dauerte die Bettruhe 14 Tage. In zwei Studien wurden die Patienten betreffend der Lagerung instruiert. Eine Studie hatte eine zusätzliche Vergleichsgruppe mit Gymnastik.

Endpunkte

Die wichtigsten untersuchten Endpunkte umfassen Schmerzintensität, funktionaler Status, Quote der Patienten, bei denen die Beschwerden verschwanden bzw. Beschwerdedauer und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.

Beobachtungsdauer

Die Beobachtungsdauer variiert zwischen 7 Tagen und 12 Wochen.

Resultate

Studien und Patienten

Es wurden vier Studien mit insgesamt 491 Patienten eingeschlossen. Der Altersmittelwert variiert zwischen 23 und 48 Jahren.

Eine Studie berücksichtigte nur Patienten mit Ischialgie, eine Studie schloss alle Patienten mit Ischialgie aus.

Zwei Studien wurden als methodisch gut beurteilt, bei den beiden anderen besteht die Gefahr von Bias. Die Studien zeigen unterschiedliche Resultate und wurden als klinisch heterogen beurteilt; auf eine Meta-Analyse wurde deshalb verzichtet.

Vergleich der Endpunkte

Über die Schmerzintensität bei akuter Lumbalgie berichten zwei Studien. Die qualitativ gute Studie (Malmivaara 1995) zeigt keinen signifikanten Unterschied nach drei Wochen, jedoch nach 12 Wochen eine signifikante Verbesserung in der aktiven Gruppe gegenüber der Kontrolle mit Bettruhe (Weighted Mean Difference (WMD): -0.800; 95% CI: -1.527, -0,073 auf einer 11 Punkte Skala; n = 62 vs. n = 59).

Die methodisch schlechtere Studie an Soldaten (Wiesel 1980) berichtet über eine signifikante Verbesserung nach 2 Wochen in der Gruppe mit Bettruhe (Weighted Mean Difference (WMD): 55.900; 95% CI: 33.538, 78.263; n = 40 vs. n = 40).

Über den funktionellen Status bei Lumbalgie berichten zwei Studien: Die qualitative gute Studie von Malmivaara zeigt sowohl nach drei als auch nach 12 Wochen ein signifikant besseres Resultat in der aktiven Gruppe (WMD (Oswestry LBP questionnaire, 0-100 Skala) nach 3 Wochen: -6.000; 95% CI: -10.436, -1.564; n = 61 vs. n = 62; WMD nach 12 Wochen: -4.400; 95% CI: -8.195, -0.606; n = 61 vs. n = 59). Die Studie von Wilkinson zeigt keine signifikanten Unterschiede.

Die Quote der Patienten, bei denen die Lumbalgie verschwand, wird in keiner Studie benannt.

Die Arbeitsabwesenheit infolge Lumbalgie ist in der Studie von Malmivaara in der aktiven Gruppe sowohl nach drei als auch nach 12 Wochen signifikant kürzer (WMD nach 3 Wochen -3.4 Tage (95% CI: -5.157, -1.643; n = 60 vs. n = 63); WMD nach 12 Wochen -4.5 Tage (95% CI: -7.626, -1.374; n = 60 vs. n = 63). Wilkinson fand keinen signifikanten Unterschied; bei Wiesel findet sich ein signifikanter Unterschied zugunsten der Gruppe mit Bettruhe (WMD nach
2 Wochen: 5.2 Tage (95% CI: 4.723, 5.737; n = 40 vs. n = 40).

Zur Schmerzintensität, zum funktionellen Status, zur Quote der schmerzfreien Patienten und zur Arbeitsabwesenheit steht bei Ischialgie nur eine qualitativ gute Studie zur Verfügung (Vroomen 1999); Sie fand weder innerhalb von drei noch nach 12 Wochen einen signifikanten Unterschied zwischen Bettruhe und körperlicher Aktiviät.

Malmivaara vergleicht die aktive Gruppe zusätzlich mit einer Kontrollgruppe mit Gymnastik. Bezüglich Schmerzintensität ergeben sich keine Unterschiede. Die Quote der Patienten, bei denen die Lumbalgie verschwand, wird nicht untersucht. Der funktionelle Status war ausschliesslich nach 3 Wochen, nicht aber nach 12 Wochen besser (WMD im Oswestry LBP questionnaire: -8.6; 95% CI: -13.9, -3.3). Bei der Arbeitsabwesenheit zeigt sich eine signifikante Reduktion in der aktiven Gruppe sowohl nach drei
(-3.2 Tage) als auch nach 12 Wochen (-3.4 Tage).

Diskussion durch die Autoren

Die Autoren schliessen, dass körperliche Aktivität als alleinige Therapie bei Lumbalgie einen kleinen Vorteil gegenüber Bettruhe haben möge und bei Ischialgie weder besser noch schlechter sei. Sie finden keine Evidenz dafür, dass körperliche Aktivität bei Lumbalgie oder Ischialgie schädlich sein könnte; in Anbetracht der potentiellen Schädlichkeit längerer Bettruhe erachten sie den Rat zur körperlichen Aktivität sowohl bei Lumbalgie als auch bei Ischialgie als vernünftig.

Zusammenfassender Kommentar

Bei der Interpretation ist der Umfang der Daten zu berücksichtigen: Der Studie von Wiesel sprechen die Autoren – wohl zurecht – die Generalisierbarkeit ab, da sie bei Soldaten durchgeführt wurde; methodische Gründe bergen zusätzlich die Gefahr von Bias. Für die Schmerzintensität dient damit lediglich eine Studie (Malmivaara 1995) mit rund 120 analysierten Patienten als Grundlage. Bei fehlenden signifikanten Unterschieden und Biasrisiko der Resultate von Wilkinson beruht auch die Beurteilung des funktionellen Status ausschliesslich auf der Studie von Malmivaara. Auch die Beurteilung der Dauer der Arbeitsabwesenheit stützt sich letztlich nur auf die Studie von Malmivaara.

Die Studie von Vroomen, welche als einzige die Ischialgie untersucht, umfasst insgesamt 149 (für einige Endpunkte weniger) analysierte Patienten. Unabhängig von der Versuchsgruppe wurde zusätzlich eine Schmerzmedikation verabreicht. Es ist möglich, dass dieser Umstand das Fehlen jeglicher signifikanter Unterschiede erklärt.

Der Vergleich mit der Gymnastikgruppe zeigt insbesondere eine Verminderung der Arbeitsabwesenheit. Allerdings ist zu beachten, dass das Ergebnis von der Art der Gymnastik abhängen dürfte und deshalb nicht verallgemeinert werden darf.

In ihrer Schlussfolgerung schreiben die Autoren: «There is no evidence that advice to stay active is harmful for either acute low back pain or sciatica» Die berücksichtigten Studien erlauben diese Schlussfolgerung allenfalls über einen Zeitraum von 12 Wochen; über allfällige Langzeiteffekte geben sie keine Auskunft.

Bemerkungen zum Studiendesign und Beschreibung

Die systematische Review wurde sorgfältig und methodisch korrekt durchgeführt. Da nur vier klinisch heterogene Studien auf qualitativ unterschiedlichem Niveau zur Verfügung stehen, wurde zurecht auf eine statistische Kombination der Ergebnisse mittels Meta-Analyse verzichtet.

Kritikpunkte sind bei der Beschreibung der Resultate angebracht: Es finden sich Diskrepanzen zwischen Grafiken und Text, sie beruhen auf Rundungsfehlern. Die Resultate zu Low Back Pain stehen unter dem Titel «Acute simple low back pain»; mit Ausnahme der Studie von Wiesel enthalten die entsprechenden Studien jedoch auch Patienten mit Ischialgien, bei Wilkinson sogar mit neurologischem Defizit bzw. positivem Lasègue. Bei fehlendem explizitem Hinweis ist anzunehmen, dass diese Patienten in den Low Back Pain Resultaten eingeschlossen sind.

Besprechung von Dr. med. Juerg P. Bleuer, healthevidence gmbh

Referenzen
Malmivaara 1995
Malmivaara A, Hakkinen U, Aro T, Heinrichs M-L, Koskenniemi L, Kuosma E, Lappi S, Paloheimo R, Servo C, Vaaranen V, Hernberg S. The treatment of acute low back pain - bed rest, exercises, or ordinary activity. N Eng J Med 1995;332(6):351-355.

Vroomen 1999
Vroomen PJAJ, Marc CTFM, Wilmink JT, Kester ADM, Knottnerus JA. Lack of effectiveness of bed rest for sciatica. N Engl J Med 1999;340:418-23.
Wiesel 1980
Wiesel SW, Cuckler JM, Deluca F, Jones F, Zeide MS, Rothman RH. Acute Low-back pain - An objective analysis of conservative therapy. Spine 1980;5(4):324-330.

Wilkinson 1995
Wilkinson MJ. Does 48 hours’ bed rest influence the outcome of acute low back pain? Br J Gen Pract 1995;45(398):481-484.