Rund um die Prostata

Die häufigsten Ursachen für eine stationäre urologische Behandlung sind maligne Neoplasien, das Harnsteinleiden und die benigne Prostatahyperplasie. Die ständige wissenschaftliche und klinische Diskussion und Überprüfung der Behandlungsstrategien hat dabei in den letzten zehn Jahren zu einer deutlichen Verschiebung der prozentualen Anteile geführt: Die bösartigen Erkrankungen sind überproportional auf mittlerweile mehr als 40% angestiegen, resultierend vor allem aus einer Zunahme der Blasen- und Prostatakarzinome. Die Zahl der stationären Behandlungen von Harnsteinen und sekundären Komplikationen ist – trotz ESWL und ambulanten Interventionen – gleichgeblieben. Hingegen führte die Einführung neuer Arzneimittelinnovationen zu einer, mit gut 20% deutlich rückläufigen Operationszahl bei der gutartigen Prostatavergrösserung.

Paradigmenwechsel bei der Prostatahyperplasie

Für das klinische Bild der benignen Prostatahyperplasie hat sich ein neues pathophysiologisches Verständnis etabliert. Dies konträr zum früheren Motto «jegliche Art von Miktionsproblematik beim älter werdenden Mann bedeutet Obstruktion und benötigt eine transurethrale Intervention». Die neue Bezeichnung benignes Protatasyndrom (BPS) berücksichtigt ein variables Verhältnis von Miktionsbeschwerden des unteren Harntraktes (Lower Urinary Tract Symptoms – LUTS), grossem Prostatavolumen (Benign Prostatic Enlargment - BPE) und der urodynamisch definierten Blasenauslassobstruktion (Bladder Outlet Obstruction – BOO). Diese differenziertere Sicht stellt die subjektiven Symptome und damit die Lebensqualität des Betroffenen in den Vordergrund. Therapeutische Massnahmen werden dann von einer fassbaren Obstruktion und Organvergrösserung mitbeeinflusst.

Erweitertes Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten bei LUTS/BPH

Neben der traditionellen Phytotherapie mit nach wie vor unzureichend evidenzbasierten Daten, stehen mit dem 5a-Reduktasehemmer und dem a1-Adrenorezeptorantagonist zwei effiziente Wirksubstanzen in der Behandlung des benignen Prostatasyndroms zur Verfügung. Für die Gewebeablation bei grossem Adenom ist weiterhin die transurethrale Elektroresektion (TUR) die Methode der Wahl. Verschiedene minimal invasive Techniken (Mikrowelle/Laser) zeigen Behandlungserfolge vor allem bei einer Dominanz von irritativen Symptomen.

Das Prostatakarzinom als gesundheitspolitisches Problem

Das Prostatakarzinom ist weltweit der am zweithäufigsten diagnostizierte maligne Tumor des Mannes und die dritthäufigste Krebstodesursache. Eine Prävention des Prostatakarzinoms gibt es nicht, das fortgeschrittene Stadium ist nicht kurabel. Noch bis Ende der 80er Jahre war der Urologe vor allem mit fortgeschritten wachsenden, metastasierten und hormonrefraktären Tumoren konfrontiert. Das letzte Jahrzehnt ist dagegen gekennzeichnet durch eine Verschiebung zum lokoregionären Tumorstadium. Mit dem Vorteil, dass vermehrt eine kurative Behandlung von klinisch signifikanten Tumoren, natürlich in Abhängigkeit vom Alter, erfolgen kann.

Problem hormonrefraktäres Prostatakarzinom

Die initiale Behandlung des lokal fortgeschritten wachsenden und metastasierten Prostatakarzinoms besteht im Androgenentzug: durch eine Unterbrechung der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse (durch LHRH-Analoga), eine chirurgische Kastration oder die Blockade der Hormonwirkung am Endorgan Prostata (durch Androgenrezeptorblocker). Der Behandlungserfolg ist aber zeitlich limitiert und im Durchschnitt kommt es innerhalb von 18-24 Monaten zum Progress. Auch das Ansprechen auf eine «second-line» Hormonbehandlung ist nur von kurzer Dauer. Die Entwicklung eines hormonrefraktären Prostatakarzinoms unter laufender Androgendeprivation ist ein unvermeidliches und im zeitlichen Ablauf somit vorhersehbares Ereignis; das tumorspezifische Überleben liegt bei 9-12 Monaten. Therapieziel ist die Limitierung von invalidisierenden Problemen in Zusammenhang mit dem Tumorprogress, z.B. bei Knochenmetastasen oder einer Obstruktion der Harnwege. In den letzten Jahren wird zunehmend nach nicht hormonellen Behandlungsalternativen gesucht. Neue Substanzen, die auf unterschiedlichen Stufen der Tumorentwicklung ansetzen (wie Modulation der Wachstumsstimulation, Inhibition der Angiogenese, Hemmung der Metastasenbildung – über den Endothelin-A Rezeptor, Induktion der Apoptose, Gentherapie), kommen dabei zum Einsatz.

Die Entwicklungen beim Prostatakarzinom reflektieren deutlich das Spannungsfeld der Urologie, das sich zwischen medizinischer Notwendigkeit und praktisch Machbarem bewegt. Antworten auf viele offene Fragen müssen in erster Linie im Sinne des Patienten, an Hand von evidenzbasierten Grundlagen und zunehmend auch in Beachtung der ökonomischen Interessen der Allgemeinheit gefunden werden.

PD Dr. med. Johannes Eberle, UrologieZentrum, Bern