Neue Guidelines der American Academy of Neurology zur Therapie mit neuen Antiepileptika
Jerome Engel, Los Angeles; Jacqueline French, Philadelphia; Andres Kanner, Chicago
Zwei Drittel aller Epilepsiepatienten können mit den heutigen therapeutischen Möglichkeiten so behandelt werden, dass sie Anfalls-frei sind. Die älteren, klassischen Antiepileptika Phenytoin, Carbamazepin, Natriumvalproat, Phenobarbital und Primidon werden seit Jahrzehnten erfolgreich angewendet. Oft treten aber trotzdem noch Krampfanfälle auf, und die Nebenwirkungen dieser Substanzen sind zum Teil beträchtlich.
In den letzten Jahren sind einige neue Antiepileptika auf den Markt gekommen. Das Ziel der Guidelines der AAN war, die Effektivität und Sicherheit dieser Substanzen zu evaluieren sowie zu ermitteln, welche Patienten von der Therapie mit einem solchen Präparat profitieren können. Dazu haben die Autoren unter der Leitung von J. French und A. Kanner nach EBM-Kriterien eine systematische Review der Literatur vorgenommen, deren Resultate hier kurz skizziert werden.
Therapie der neu diagnostizierten Epilepsie
Die Autoren kommen zum Schluss, dass eine neu diagnostizierte Epilepsie mit den alten Antiepileptika oder mit einem der vier folgenden Wirkstoffe behandelt werden kann: Gabapentin (Neurontin®), Lamotrigin (Lamictal®), Oxcarbazepin (Trileptal®) oder Topiramat (Topamax®). Dabei sind die neuen Wirkstoffe gleich effektiv wie die Alten, haben aber 3 gewichtige Vorteile:
- 1. Werden besser toleriert, haben weniger Nebenwirkungen
- 2. Weniger ungünstige Effekte auf den Lebermetabolismus (insbesondere weniger Interaktionen mit anderen Medikamenten, mit Hormonen)
- 3. Sind weniger teratogen
Empfohlen wird ein langsamer Beginn mit geringen Dosen.
Therapie der refraktären, partialen Epilepsie
Beim Erwachsenen haben sich die folgenden 7 Substanzen als effektiv erwiesen (zusätzliche Therapie): Gabapentin, Lamotrigin, Topiramat, Tiagabin, Oxcarbazepin, Levetiracetam, Zonisamide. Als zusätzliche Therapie beim Kind kann Gabapentin, Lamotrigin, Topiramat oder Oxcarbazepin eingesetzt werden.
Als Monotherapie der refraktären, partialen Epilepsie sind gemäss dieser Literaturreview lediglich Topiramat und Oxcarbazepin wirkungsvoll. Für die anderen besteht keine gute Evidence (Lamotrigin mit Level B Evidence).
Wer soll nun mit neuen Antiepileptika behandelt werden?
- Patienten mit Krämpfen unter den alten Medikamenten
- Patienten mit Nebenwirkungen unter den alten Medikamenten
- Patienten mit hohem Interaktionsrisiko unter den alten Medikamenten
Der letzte Punkt trifft insbesondere auf ältere Patienten zu, wo häufig eine Polypharmacie besteht. Beim Vorliegen kardiovaskulärer Erkrankungen haben die neuen Medikamente im Vergleich zu den alten zusätzlich den Vorteil, dass der Homocysteinspiegel nicht mehr überwacht werden muss.
Bei Kindern scheinen vor allem Gabapentin und Lamotrigin weniger ungünstige Effekte auf die neurokognitive Entwicklung zu haben.
Die Schwangerschaftsverhütung mit der Pille ist bei den neuen Antiepileptika sicherer! Dies gilt für die orale, die subkutane und die intramuskuläre hormonelle Verhütung.
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