Aktuelle Richtlinien für die venöse Thromboseprophylaxe

Die aktuellen Empfehlungen basieren auf den 2008 im Chest publizierten Guidelines der 8th ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.

Praktisch alle hospitalisierten Patienten haben mindestens einen Risikofaktor für die Entwicklung einer TVT. Man unterscheidet drei Risikogruppen, wonach sich auch die Prophylaxeempfehlungen orientieren:

• Low-risk: Medizinische oder chirurgische Patienten ohne Risikofaktoren und vollständig mobil.
  Prophylaxe: Keine medikamentöse Thromboseprophylaxe. Ermutigung zu ausgeprägter Mobilisation. Das Thromboserisiko sollte täglich neu beurteilt werden.
• Moderate-risk: Medizinische, kranke Patienten mit Bettruhe und Allgemein-, gynäkologische, urologische, thoraxchirurgische und neurochirurgische Patienten.
  Prophylaxe: LMWH, niedrig dosiertes Heparin oder Fondaparinux und mechanische Prophylaxe (Kompressionsstrümpfe) bei hohem Blutungsrisiko. Dauer der Prophylaxe bis zur Spitalentlassung.
• High-risk: Patienten mit grösseren orthopädischen Eingriffen (Hüft-/Knie-TP, Hüftfraktur) oder schwerem Trauma.
  Prophylaxe: LMWH, Fondaparinux oder Warfarin (INR 2-3) und mechanische Prophylaxe (Kompressionsstrümpfe) bei hohem Blutungsrisiko. Dauer der Prophylaxe 2-5 Wochen.

Mechanische Methoden zur Thromboseprophylxe werden vor allem bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko empfohlen, eventuell in Kombination zu Antikoagulanzien (Grad 2A Empfehlung). Der Patientencompliance ist viel Aufmerksamkeit zu schenken. Die Kompressionsstrümpfe sollten gut angepasst und 24 Stunden pro Tag getragen werden.

Wenn keine zusätzlichen Risikofaktoren bestehen kann in folgenden Situationen auf eine routinemässige Prophylaxe verzichtet werden:

• Laparoskopische Chirurgie
• Arthroskopien
• Isolierte Verletzungen unterhalb des Knies
• Zentralvenenkatheter
• Langstreckenflüge

Die neuen Antikoagulanzien wurden in den Empfehlungen noch nicht berücksichtigt, da zum Zeitpunkt der Erfassung noch nicht zugelassen. Aus diesem Grund werden diese in einem speziellen Kapitel besprochen (siehe dort).

Thromboseprophylaxe bei onkologischen Patienten

Thromboembolische Komplikationen sind bei onkologischen Patienten die zweithäufigste Todesursache. Neue Chemotherapien sind teilweise mit einem erhöhten Thromboserisiko assoziiert. Es gibt zur Zeit keine Empfehlungen, welche Patienten aufgrund welcher Charakteristika vor Thromboembolien wie geschützt werden können. Kürzlich wurde allerdings von Khorana und Kollegen ein Risiko-Score publiziert, anhand dessen das Thromboserisiko relativ gut abgeschätzt werden kann. Es setzt sich aus folgenden Charakteristika zusammen:

Charakteristikum	Punkte
Tumorlokalisation: - Sehr hohes Risiko (Magen, Pankreas) - Hohes Risiko (Lunge, Lymphom, gynäkologischer Tumor)	2 1
Thrombozytenzahl vor Chemotherapie ≥ 350’000/mm3	1
Hämoglobin < 10 g/dl oder Einsatz von Erythrozyten Wachstumsfaktoren	1
Leukozytenzahl vor Chemotherapie > 11’000/mm3	1
BMI ≥ 35 kg/m2	1

Die Thromboseraten betrugen in der Evaluation dieses Scores:

• 0.3% bis 0.8% bei geringem Risiko (Score = 0)
• 1.8% bis 2.0% bei mittlerem Risiko (Score = 1-2)
• und 6.7% bis 7.1% bei hohem Risiko (Score ≥ 3)

Zukünftige Studien werden die Sicherheit und Effektivität antikoagulatorischer Massnahmen bei Risikopatienten evaluieren müssen, um entsprechende Empfehlungen für den Schutz von Krebspatienten vor Thrombosen ausarbeiten zu können.

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03.04.2009