Therapie beim Auftreten stärkerer Symptome mit Einschränkung der Aktivität

Stanley Fahn, New York; Paul Green, New York; Joseph Jankovic, Houston

Die Frage, wann mit einer symptomatischen Therapie begonnen werden soll, muss zwischen Patient und Arzt ausdiskutiert werden. Der Leidensdruck ist individuell sehr verschieden.

Welches symptomatische Medikament zuerst eingesetzt werden soll hängt insbesondere vom Grad der Behinderung im Alltag und dem Alter des Patienten ab. Richtlinien oder allgemeine Empfehlungen existieren keine. Levodopa ist das potenteste Medikament gegen die Dopaminmangel-Symptome. Dort, wo die Symptomatik noch nicht so ausgeprägt ist, und vor allem bei Patienten <50-60 wird eher ein Dopaminagonist, evtl. auch Amantadin oder ein Anticholinergikum empfohlen, um die unangenehmen, Levodopa-induzierten Dyskinesien und motorischen Fluktuationen möglichst lange herauszögern zu können. Jüngere Patienten neigen eher dazu, solche Nebenwirkungen zu entwickeln.

Dopaminagonisten

Abgesehen von Levodopa sind die Dopaminagonisten die potentesten Medikamente gegen die typischen Parkinsonsymptome. Dyskinesien und motorische Fluktuationen treten gemäss Studien an Ropinirol und Pramipexol später auf als unter Levodopa.

Zur Auswahl stehen Ergot-Präparate (Bromocriptin und Pergolid) sowie nicht Ergot-Präparate (Ropinirol und Pramipexol). Bromocriptin ist der schwächste Dopaminagonist und kann psychotoxisch wirken, wird deswegen heute eher nicht mehr empfohlen. Bei Pergolid haben sich in den letzten Monaten die Hinweise gemehrt, dass eine beträchtliche Assoziation zu Herklappenveränderungen besteht. Unter Ropinirol und Pramipexol kann es vermehrt zu Benommenheit und Schläfrigkeit kommen.

Allen Dopaminagonisten gemein ist die Induktion einer orthostatischen Hypotension, insbesondere bei Beginn der Behandlung. Deshalb ist es wichtig, mit niedrigen Dosen zu beginnen.

Amantadin

Amantadin ist ein mildes Antiparkinsonmedikament. Bei ca. 2/3 der Parkinsonpatienten kann ein therapeutischer Effekt erzielt werden. Ein Vorteil von Amantadin ist der rasche, meist innerhalb einiger Tage, auftretende Wirkungseintritt, die Wirkung lässt allerdings nach einigen Monaten häufig nach. Nebenwirkungen sind Livedo retikularis, Knöchelödeme und visuelle Halluzinationen.

Anticholinergika

Anticholinergika sind klar weniger wirksame Medikamente als die Dopaminagonisten. Sie werden vor allem eingesetz, wenn der Tremor im Vordergrund steht. Anticholinergika können auch mit Dopaminagonisten oder Levodopa kombiniert werden. Empfohlen wird ein Beginn mit niedriger Dosierung. Insbesondere bei älteren Patienten können Anticholinergika Halluzinationen und Psychosen induzieren. Gemäss Empfehlungen der Autoren sollte eine Therapie mit Anticholinergika bei Patienten > 70 vermieden werden.

Levodopa

Jedes obgenannte Medikament kann mit Levodopa kombiniert werden. Die meisten Parkinsonpatienten werden im Laufe ihrer Krankheitsprogression einmal mit Levodopa therapiert. Einige Neurologen propagieren eine initiale Therapie mit Levodopa, mit dem Argument, dass die Lebensqualität durch die potente Therapie am günstigsten beeinflusst werden kann. Dies ist allerdings nicht bewiesen.