Diagnostik und Basistherapie der Blasenentleerungsstörungen und Harninkontinenz: Aus der Praxis – für die Praxis

Einleitung und Einteilung

Blasenfunktionsstörungen, die oft von lästiger Inkontinenz begleitet sind, stellen ein häufiges urologisches Krankheitsbild bei beiden Geschlechtern dar, wobei deren Inzidenz mit höherem Alter zunimmt. Unbehandelt führen die Symptome des unfreiwilligen und unkontrollierten Harnverlustes respektive einer pathologischen Miktionsfrequenz nicht nur zu somatischen, sondern auch zu psychischen Erkrankungen und letztlich zu sozialer Isolation. Es ist deshalb wichtig, die von den Patienten aus falschem Schamgefühl oft nicht spontan geäusserten Symptome frühzeitig zu erkennen, sorgfältig abzuklären und schliesslich adäquat zu behandeln. Diese Problemerkennung kann durch aktives Nachfragen anlässlich der Erhebung der Systemanamnese durchaus schon vom Allgemeinpraktiker durchgeführt werden. Wir sind der Meinung, dass gut 75% einer Inkontinenzdiagnose mittels einer exakten, problemorientierten Anamneseerhebung kombiniert mit einer klinischen Untersuchung der Urogenitalorgane erhoben werden kann. Die verbleibenden 25% zur Diagnosesicherung sowie die entsprechenden Therapievorschläge werden schliesslich von Spezialisten (Urologen, Gynäkologen, evtl. Neurologen) unter Zuhilfenahme apparativer Methoden (Urodynamik, Elektrophysiologie, Sonographie) bewerkstelligt.

Grundsätzlich unterscheiden wir Störungen während der Harnentleerungsphase (Miktion) von solchen während der Harnspeicherphase (Kontinenz); sodann kann eine Inkontinenz durch eine gestörte Detrusorfunktion oder aber durch eine Pathologie im Bereich des Ausflusstraktes resp. des Kontinenzapparates (Sphinkteren) bedingt sein. Die sich daraus ergebenden verschiedenen Konstellationen sind in Tabelle 1 dargestellt. Zusammenfassend wird, wie in Tabelle 2 aufgelistet, das Symptom «Inkontinenz» in fünf Untergruppen eingeteilt, welche auf Anamnese und klinischer Untersuchung basieren und sich deshalb in der Klinik als nützlich erwiesen haben.

Miktionsanamnese

Primär und unabhängig vom Geschlecht soll das Hauptsymptom «unfreiwilliger Harnverlust» angesprochen werden: bemerken die Patienten ein Nasswerden der Unterwäsche und tragen sie deshalb Einlagen? Falls dem so ist, unter welchen speziellen Bedingungen und in welchem Masse kommt es zu Inkontinenzepisoden? Fühlen sich die Betroffenen resp. deren Angehörige dadurch auch in Hygiene und Sozialkontakten gestört?

Harnverlust beim Husten, Niesen, Lachen, Lastenheben oder Treppensteigen ist typisch für eine Belastungsinkontinenz (früher als «Stressinkontinenz» bezeichnet), die häufiger bei Frauen, die mehrfach vaginal entbunden haben, oft erst nach Eintritt der Menopause vorkommt. Bei Männern ist das Phänomen selten und kommt praktisch nur nach Eingriffen an den unteren Harnwegen (z.B. nach TUR-Prostata in < 1%; nach radikaler Prostatektomie in < 10%) vor. «Nachträufeln» beim unbehandelten Prostatiker ist hingegen nicht als echte Inkontinenz zu werten. Ständiges Harnträufeln (Ischuria paradoxa) bei gleichzeitig stark abgeschwächtem Harnstrahl weist auf eine Überlaufinkontinenz hin, die beim Mann in der Regel durch eine infravesikale Obstruktion in Kombination mit einer dadurch bedingten Detrusorschwäche und Restharnbildung (BPH, Prostatakarzinom, Urethrastriktur) verursacht ist; bei der Frau tritt dieses Symptom typischerweise bei fortgeschrittener peripherer Neuropathie im Zusammenhang mit einem Diabetes mellitus auf, da die efferenten Blasennerven (Pl. pelvicus) beeinträchtigt sind. Dagegen deutet ein oft unbemerkter Harnabgang ohne spezielle Umstände, tags aber auch nachts auftretend, auf eine neurogene Blasendysfunktion (z.B. Multiple Sklerose, St. n. Apoplexie, M. Parkinson, Demenz, psychiatrische Erkrankungen, Diskusprolaps, Rückenmarktrauma hin; diese Erkrankungen sind u.U. in der Systemanamnese schon erhoben worden), wobei hier die zentrale zerebrale respektive spinale Steuerung der Blasen- und Schliessmuskelfunktion gestört ist. Lediglich nächtliches Einnässen bei Jugendlichen ist verdächtig auf eine Enuresis nocturna, welche eine ausgebliebene Reifung des sozialen Miktionsverhaltens darstellt und häufiger durch eine dahinterstehende psychosoziale Problematik bedingt ist. Schliesslich lässt ein häufiger (Frequenz > 8x/Tag, oft auch mit Nykturie) imperativer Harndrang, der zum Harnverlust führt, sobald die Patientin die Toilette nicht mehr rechtzeitig erreicht, an eine «überaktive Blase» (mit oder ohne neurologischen Hintergrund) denken. Die Harnvolumina sind jeweils klein und erreichen im Extremfall kaum 1 dL. Selbstverständlich muss bei zu häufigem Wasserlösen (Pollakisurie, Nykturie) nach den Trinkgewohnheiten gefragt werden, da exzessives Trinken (2-3 L/Tag) von diuretisch wirkenden Getränken (z.B. Bier, Kaffee, Schwarztee) per se zu Polyurie führt.

Die Medikamentenanamnese fördert nicht selten eine die Blasenfunktion beeinträchtigende Substanzklasse zu Tage. Tabelle 3 fasst die wichtigsten Wirkstoffe und deren Nebenwirkungen auf den Urogenitaltrakt zusammen. Allenfalls sind bei Verdacht auf medikamentös bedingte neu aufgetretene Inkontinenzerscheinungen die Primärtherapien zu überdenken und Medikationen entsprechend anzupassen.

Als hilfreich in der Diagnostik haben sich sogenannte Miktionsprotokolle erwiesen. Die Patienten erfassen dabei nach entsprechender Anleitung während dreier aufeinanderfolgender Tage (inklusive Nächte), tabellarisch aufgelistet, die Zeiten, zu denen sie trinken (Menge, Getränk) und Urin lassen (Volumina, mit oder ohne Drang resp. Urinverlust, Anzahl benötigter Einlagen/Binden). Der untersuchende Arzt kann daraus die tägliche und nächtliche Miktionsfrequenz, die Urinvolumina sowie die Trinkmengen herauslesen, was eine objektivere Beurteilung zulässt als dies durch blosses Erfragen der betreffenden Parameter in der Sprechstunde möglich wäre. Auch lassen sich anhand von Trink- und Miktionsgewohnheiten erste therapeutische Ansätze ableiten, indem auf inadäquate Trinkmengen (zuviel: > 3 L/d; zuwenig: < 1 L/d), falsche Trinkzeiten (auf die Nacht) und ungeeignete Getränke (diuretisch wirkendes Bier, Tee, Kaffee) aufmerksam gemacht werden kann. Nach geeigneter Therapieinstallation können anhand von Miktionstagebüchern schliesslich auch Erfolgskontrollen der Wirksamkeit der vorgeschlagenen Massnahmen vorgenommen werden.

Klinische Untersuchung

Auf die Inkontinenzsymptomatik bezogen soll der körperliche Status eine Untersuchung der Urogenitalorgane, bei der Frau nach Möglichkeit eine Vaginaluntersuchung mittels Spekulum (Suche nach Zystozele, Deszensus, Trophik, hypermobile Urethra) beim Mann immer eine digitale rektale Palpation der Prostata (Prostatavergrösserung, Prostatakarzinom, Sphinktertonus: Beckenbodenschwäche oder Spasmus) erfolgen. Eine Überlaufblase resp. grosse Restharnmenge kann mit suprapubischer Palpation und Perkussion sowie mittels postmiktioneller Unterbauchsonographie einfach erkannt werden. Die Inspektion von Binden oder Unterwäsche sowie der Hautstatus im Urogenitalbereich liefert oft ein direktes Bild der aktuellen Inkontinenzsituation. Die Patienten sollen schliesslich bei Verdacht auf Belastungsinkontinenz bei voller Blase im Liegen und Stehen husten und pressen, währenddessen der Untersucher den Meatus urethrae auf Urinabgang beobachtet. Auch ein sogenannter Pad-Test kann den Harnverlust objektivieren, indem die Patienten bei zumindest teilweise voller Blase eine trockene Einlage vorlegen und damit herumlaufen, husten, springen, Lasten heben und Treppen steigen. Es existieren dazu standardisierte Protokolle, die vom Kliniker benutzt werden können. Bei Verdacht auf neurologische Erkrankungen als Hintergrund für eine Inkontinenz muss ein kursorischer Neurostatus erhoben werden, der insbesondere auch die Sensibilität und Motorik im Perinealbereich sowie den lumbo-sakralen Reflexstatus (Segmente L5 und S1-S5: Anokutanreflex, Bulbokavernosusreflex, Kremasterreflex) umfasst. Mittels Urinuntersuchungen (Sediment, Kultur) sollen Harnwegsinfekte, die als Begleitsymptom ebenfalls eine reizbedingte Inkontinenz hervorrufen können, frühzeitig entdeckt und behandelt werden. Nicht selten sind aber rezidivierende Harnwegsinfekte nicht Ursache, sondern gerade Folge einer Blasenentleerungsstörung und müssen deshalb zu weiterer Diagnostik Anlass geben.

Die weitergehende Feindiagnostik ist den Spezialisten (Urologen, Gynäkologen, Neurologen und Psychiatern) vorbehalten. Sie umfasst unter anderem die urodynamische Untersuchung (Füllungs- und Entleerungszystomanometrie, Uroflowmetrie, Urethrastressprofile), die Auskunft über die Druckverhältnisse innerhalb der Blase und im Sphinkter während der Speicher- und Entleerungsphase gibt. Zudem liefert die Urethrozystoskopie wertvollen Aufschluss über infravesikale Obstruktionen (Urethrastriktur, Sphinkterverletzung, Prostatahyperplasie) und intravesikale Pathologien (Blasentumoren, Zystozele, Detrusorhyperplasie, Divertikel, Konkremente, Fremdkörper, Interstitielle Zystitis). Mittels Elektrophysiologischen Messungen (Sensibel- und motorisch evozierte Potentiale sowie Reflexlatenzzeiten) werden im Bedarfsfall vom Neurologen oder Paraplegiologen Verletzungen oder Erkrankungen der peripheren Nerven oder des ZNS diagnostiziert.

Basistherapien in der Allgemeinpraxis

Diese richtet sich nach den der Inkontinenz zugrundeliegenden pathophysiologischen Mechanismen. Die First-Line-Therapien umfassen zunächst medikamentöse und physiotherapeutische Massnahmen: Dranginkontinenz erzeugende Infekte sollen primär antibiotisch resistenzgerecht behandelt werden. Bei Persistenz müssen die Gründe durch den Spezialisten eruiert und behandelt werden (z.B. Blasensteine: transurethrale Extraktion; Reflux: operative Korrektur). Eine mässig gradige Belastungsinkontinenz (St. I) kann durch Alphastimulanzien oder selektive Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren sowie durch Beckenbodentraining und Vaginalpessare gebessert werden. Eine überaktive Blase wird mittels Anticholinergika, beginnend mit einer mindestens 3-wöchigen Monotherapie, evtl. eskalierend mittels Zweier-Kombinationstherapie, angegangen. Auch Beckenbodentraining und Toilettentraining (Verhaltenstherapie) erweisen sich hierbei als hilfreich. Eine beginnende infravesikale Obstruktion (beim Mann: BPH) mit Restharnbildung darf hingegen nicht anticholinerg therapiert werden, das sonst die Symptome verschlimmert werden; einzig bei irritativen Symptomen ohne wesentlichen Restharn dürfen Myorelaxantien und/oder Anticholinergika verordnet werden; auch empfiehlt sich der Einsatz von Alpha-1-Blockern, die primär den infravesikalen Widerstand senken und sekundär über Beta-2-Blockade den Detrusor beruhigen. Cholinergika zur Verbesserung einer hypokontraktilen Blase haben sich mangels Wirksamkeit nicht bewährt. Hier kommt oft nur das Erlernen des sauberen intermittierenden Selbstkatheterismus oder ein suprapubischer Katheter als Dauerlösung in Frage. Eine Enuresis nocturna wird durch Verhaltenstherapie (Wecker stellen) kombiniert mit nasaler Desmopressinapplikation behandelt. Bei Versagen solcher Grundmassnahmen, die oft nur im Frühstadium einer Harntraktfunktionsstörung wirken, kommen die vom Spezialisten angewandten, meist operativen Methoden (z.B.: TUR-Prostata bei BPH, vordere vaginale Raffung bei Zystozelen, Schlingensuspension bei Belastungsinkontinenz, Botulinum-A-Toxininjektionen oder sakrale Neurostimulation bei therapierefraktärer überaktiver Blase) zum tragen.

PD Dr. med. Daniel Max Schmid, Oberarzt, PD Dr. med. Hubert John, Leitender Arzt, Urologische Klinik, UniversitätsSpital Zürich.

Medizin Spektrum

06.06.2005 - dde