WCC 2006 – World Congress of Cardiology

Hypertonie und andere kardiovaskuläre Risikofaktoren

WCC 2006 - Barcelona

Epidemiologische Daten von über 25'000 Patienten mit einem Diabetes mellitus zeigen, dass in Europa lediglich einer von fünf Patienten den von den Guidelines empfohlenen Blutdruck-Zielwert erreicht (<130 mmHg systolisch). Diese und andere Untersuchungen zeigen klar, dass weitere Anstrengungen zur Verbesserung der Blutdruckkontrolle unbedingt notwenig sind.

Ein neues am WCC vorgestelltes Antihypertensivum ist der oral einzunehmende Renininhibitor Aliskiren. Eine gepoolte Analyse 7 randomisierter Studie an über 7'000 Patienten von Weir et al hat dem neuen Wirkstoff eine effektive Blutdrucksenkung und eine gute Verträglichkeit attestiert – und zwar als Monotherapie oder in Kombination mit Angiotensin-Rezeptorhemmern sowie mit Hydrochlorthiazid.

Eine Analyse der ASCOT-Studienergebnisse weist darauf hin, dass unter einer auf Amlodipin basierenden antihypertensiven Therapie signifikant weniger Fälle eines Diabetes auftreten als unter einer auf Atenolol basierenden Therapie.

Scheen und Kollegen aus Belgien haben eine Studie präsentiert, welche zeigt, dass Rimonabant neben der gewichtssenkenden Wirkung auch ein Potenzial zur Verbesserung vieler anderer kardiometabolischer Risikofaktoren hat (HDL, Triglyceride, HbA1c, Insulin, HOMA).

Kurz nach der Publikation im New England Journal of Medicine haben Amarenco et al am WCC die SPARCL-Studie vorgestellt, welche den Effekt einer hochdosierten Statintherapie in der Hirnschlag-Sekundärprävention untersuchte. Unter Atorvastatin 80 mg betrug die relative Risikoreduktion für einen erneuten Hirnschlag gegenüber Placebo 16%, die Risikoreduktion für ein koronares Ereignis sogar 35%. Diese Ergebnisse zeigen einmal mehr, dass nicht Hirnschlägen oder Myokardinfarkten vorgebeugt werden soll, sondern die Aterothrombose als systemische Krankheit therapiert werden muss.

Arrhythmien

Patienten mit einem Vorhofflimmern profitieren in den meisten Fällen von einer oralen Antikoagulation. Nach Giusti et al steigt der Benefit mit steigendem CHADS-Score (0 = niedriges Risiko, 6 = hohes Risiko), wobei neben der Number needed to treat auch die Number needed to harm sinkt. Gemäss Hohnloser et al von Deutschland ist das Hirnschlag- oder Thromboembolierisiko bei persistierendem und paroxismalem Vorhofflimmern ungefähr gleich gross. Die orale Antikoagulation ist der kombinierten Plättchenhemmertherapie mit Aspirin und Clopidogrel in beiden Fällen überlegen.

Der Italiener Nodari hat eine interessante randomisierte Studie zur Vorhofflimmerprophylaxe nach Kardioversion präsentiert: Durch die Verabreichung von mehrfach ungesättigten Fettsäuren (PUFA) konnte die Rezidivrate von 65.8% (Kontrollgruppe) hoch signifikant auf 23% (PUFA-Gruppe) reduziert werden.

Die Resynchronisationstherapie (CRT) vermindert bei Herzinsuffizienz das Risiko, an einem plötzlichen Herztod zu sterben. Am meisten scheinen Diabetiker von einer CRT zu profitieren. Bei einer 4-jährigen Studie von Gasperini et al wurde klar, wie wichtig die AV-Knoten Ablation bei der CRT-Implantation bei Patienten mit Vorhofflimmern ist: Mit Ablation betrug die 4-Jahresmortalität 4.3% versus 15.2% ohne Ablation (p<0.001). Ausserdem konnte Braunschweig aus Schweden nachweisen, dass die CRT den durchschnittlichen Blutdruck zu senken vermag; und Ascia aus Italien belegte die Reduktion des interstitiellen kardialen Remodelings nach CRT-Implantation.

Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Die FRISC II Studie verglich die früh invasive versus eine nicht invasive Strategie bei ACS ohne ST-Hebung. Lagerqvist aus Schweden präsentierte in Barcelona die 5-Jahresresultate: Todesfälle und Myokardinfarkte konnten durch eine frühe invasive Intervention um hoch signifikante 19% gesenkt werden; die Mortalität wurde jedoch nicht gesenkt.

Eine Analyse der OASIS-5 und der OASIS-6 Studie ging der Frage nach der Effektivität und Sicherheit von Fondaparinux bei Myokardinfarkt nach. OASIS-5 schloss 20'000 Patienten mit ACS ohne ST-Hebung, OASIS-6 12'000 Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt ein. Todesfälle und Myokardinfarkte konnten unter Fondaparinux im Vergleich zu unfraktioniertem Heparin oder Enoxaparin signifikant reduziert werden; noch wesentlich eindrücklicher war die hoch signifikante Reduktion der Blutungsrate in der Fondaparinuxgruppe um 33%.

Interventionelle Kardiologie/Chirurgie

Gemäss den beiden ARTS-Studien ist die Mortalität bei Patienten mit Mehrgefässerkrankungen mit zunehmendem Alter wesentlich geringer, wenn mit Stents therapiert wird, als wenn eine Bypassoperation erfolgt. Bei den Medikamenten-freisetzenden Stents (DES = Drug Eluting Stents) gibt es zwei Newcomers: Everolimus heisst der eine, Biolimus der andere. Die neusten Daten zum Vergleich zwischen DES und Metallstents sind allerdings recht ernüchternd. Kaiser et al haben die 18-Monatsdaten der BASKET-Studie vorgestellt: Bezüglich Überleben ohne grösseres kardiovaskuläres Ereignis profitierten lediglich Patienten mit kleinen betroffenen Gefässen (< 3 mm) von einem DES. Eine am WCC präsentierte Metaanalyse von Cammenzind aus der Schweiz hat ausserdem gezeigt, dass Todesfälle oder Myokardinfarkte bei Patienten mit einem DES gegenüber solchen mit einem Metallstent um 38% (Sirolimus) respektive 16% (Paclitaxel) häufiger auftraten.

Eine Untersuchung aus Deutschland hat gezeigt, dass die frühe chirurgische Intervention bei infektiöser Endokarditis einen Überlebensbenefit bringt.
Bei der Klappenchirurgie geht der allgemeine Trend Richtung perkutane Interventionen. Die Kommissurotomie der Mitralklappe bei Stenose hat sich laut Majdoub und Kollegen als sichere und effektive Operation erwiesen.

Herzinsuffizienz

Nicht nur die Prävalenz der Herzinsuffizienz nimmt mit steigendem Alter stark zu, sondern auch die Mortalität bei akuter Herzinsuffizienz; diese beträgt bei den über 78-Jährigen über 10%. Follath aus Zürich und Komajda aus Frankreich haben erstmals europäische Daten zu den über 80-jährigen Patienten mit Herzinsuffizienz präsentiert. Diese haben im Durchschnitt wesentliche mehr Komorbiditäten und werden noch weniger den Guidelines entsprechend therapiert als die weniger alten Patienten - so nehmen beispielsweise lediglich 27% der über 80-Jährigen mit Herzinsuffizienz einen Betablocker ein. Diese Tatsache steht im krassen Gegensatz zur Erkenntnis von Stork et al, dass die Gesamtmortalität, also die Prognose des Patienten, hoch signifikant von der Therapieadhärenz respektive der Befolgung der Guidelines abhängig ist. Eine wichtige Erkenntnis aus dem Euro Heart Failure Survey II ist, dass die Therapie früh eingeleitet werden muss, denn nur wenn initial nach dem ersten Auftreten einer akuten Herzinsuffizienz eine optimale Therapie erhält, ist nach einem Jahr im chronischen Stadium noch gut behandelt.

Die Autoren der CIBIS III Studie gingen der Frage nach, mit welchem Medikament beim Herzinsuffizienten begonnen werden soll – mit dem Betablocker oder dem ACE-Hemmer. Laut Willenheimer, Schweden, können signifikant mehr plötzliche Herztodesfälle verhindert werden, wenn zuerst Bisoprolol verschreiben wird und danach Enalapril. Piepoli aus Italien hat auf die Wichtigkeit der körperlichen Aktivität von Patienten mit Herzinsuffizienz hingewiesen. Nicht nur die NYHA-Klasse der Patienten kann dadurch verbessert werden, sondern auch die Hospitalisationsrate und der funktionelle Status.

Interessante neue Therapieoptionen scheinen die Behandlung einer Anämie mit Erythropoietin und die Therapie eines Eisenmangels zu sein. Resultate von grösseren randomisierten, klinischen Studien sind zur Zeit noch keine bekannt. Eine kleine Studie hat einen Benefit durch Testosteron gezeigt, die Drop-out Rate in der Studie war allerdings beträchtlich. Die Immunmodulations-Therapie hat sich lediglich bei Subgruppen von Patienten mit nicht ischämischer Genese der Herzinsuffizienz und bei nicht fortgeschrittenen Stadien einer ischämischen Herzinsuffizienz als effektiv erwiesen.

Dr. med. Daniel Desalmand, Mediscope, Zürich