Salmeterol und Flutikason bei COPD

Fragestellung 

Ist zur Behandlung der Chronisch Obstruktiven Lungenkrankheit (COPD) die regelmässige Inhalation eines topischen Steroids in Kombination mit einem langwirksamen Betaadrenergikum der Therapie mit einem dieser beiden Medikamente allein überlegen?

Hintergrund

Die Inhalation von langwirksamen Betaadrenergika verbessert die Lungenfunktion und den Gesundheitszustand von symptomatischen COPD Patienten, eine inhalative Behandlung mit topisch wirksamen Steroiden kann die Häufigkeit von Exazerbationen vermindern und die Verschlechterung des Gesundheitszustandes verzögern. Es war daher naheliegend zu untersuchen, ob eine Kombination dieser beiden Medikamente der Verabreichung einer einzelnen Substanz überlegen ist.

Methoden

Studiendesign

Randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie.

Setting

1’465 ambulant betreute COPD Patienten in 25 Ländern.

Einschlusskriterien

Raucher (mindestens 10 Pack Years) mit COPD und einem Erstsekundenvolumen (FEV1) von 25-70% des Sollwertes vor Inhalation von 400 µg Salbumatol, einem kurzwirksamen Betaadrenergikum und fehlender «Reversibilität» der Bronchialobstruktion (Anstieg von weniger als 10% des Sollwertes von FEV1 30 Minuten nach Inhalation). Symptome einer chronischen Bronchitis, mindestens eine Exazerbation jährlich während den drei vorausgegangenen Jahren sowie mindestens eine Exazerbation im Jahr vor Studienbeginn, welche eine Behandlung mit oralen Steroiden und/oder einem Antibiotikum notwendig machte.

Ausschlusskriterien

Regelmässige Behandlung mit Sauerstoff; systemische Steroide, hochdosierte Therapie mit topischen Steroiden oder Antibiotika im letzten Monat, der einer zweiwöchigen «run-in» Periode vor Studienbeginn vorausging.

Intervention

Studienarme: 50 µg Salmeterol zweimal täglich (n = 372), 500 µg Flutikason zweimal täglich (n = 374), 50 µg Salmeterol in Kombination mit 500 µg Flutikason zweimal täglich (n = 358), oder Placebo (n = 361).

Primäre Endpunkte

Das vor einer Inhalation gemessene FEV1 nach 12 Monaten Behandlung, nachdem der Patient während mindestens 6 Stunden keine Bronchodilatatoren und während mindestens 12 Stunden kein Studienmedikament inhaliert hatte.

Sekundäre Endpunkte

Weitere Messgrössen der Lungenfunktion, Symptome, Gebrauch von Medikamenten zur Behandlung einer Verschlechterung, Anzahl Exazerbationen, Studienabbrüche und krankheitsspezifischer Gesundheitszustand.

Beobachtungsdauer

12 Monate.

Resultate

In allen drei mit aktiven Medikamenten behandelten Gruppen verbesserten sich Lungenfunktion, Symptome und Gesundheitszustand. Zudem konnte eine Abnahme der Häufigkeit von Exazerbationen beobachtet werden. Die Kombinationsbehandlung führte zu einem Anstieg des FEV1, der signifikant über jenem mit Placebo (Differenz 133 ml, 95% CI 105-161, p < 0.0001), Salmeterol (73 ml, 46-101, p < 0.0001) oder Flutikason allein (95 ml, 67-122, p < 0.0001) lag. Die Kombinationsbehandlung bewirkte eine klinisch relevante Verbesserung des Gesundheitszustandes und war den anderen Behandlungen bezüglich Beeinflussung der Beschwerden überlegen. Die Behandlungen wurden in allen Studienarmen gut toleriert und es konnten keine Unterschiede in bezug auf Nebenwirkungen, z.B. Hautblutungen oder ein klinisch relevanter Abfall des Blutspiegels von Kortisol festgestellt werden.

Diskussion durch die Autoren

Da bei COPD Patienten eine inhalative Behandlung, bestehend aus langwirksamen Betaadrenergika und topischen Steroiden, die Symptome und die Lungenfunktion besser kontrolliert und nicht mit mehr Nebenwirkungen behaftet ist als eine Behandlung mit den einzelnen Substanzen allein, soll eine kombinierte Behandlung bei Patienten mit COPD in Betracht gezogen werden.

Zusammenfassender Kommentar

Die Lebensqualität von Patienten, die an einer COPD leiden, werden durch das Ausmass von respiratorischen Symptomen und die Häufigkeit von Exazerbationen determiniert. Bereits eine geringfügige Verbesserung kann für einen Patienten, der an einer fortgeschrittenen Formen dieser Erkrankung leidet, entscheidend sein. Es ist erwiesen, dass aufwändige mehrmals täglich durchgeführte Inhalationen von Bronchodilatatoren mit einem Vernebler, der einfachen nur zweimal täglich notwendigen Inhalation eines langwirksamen Betaadrenergikums als Dosieraerosol oder Pulver, nicht überlegen sind. Obwohl das regelmässige Inhalieren von topischen Steroiden die für die COPD charakteristische Abnahme der Lungenfunktion nicht zu bremsen vermag, gab es Hinweise, dass sich diese Medikamente günstig auf die Häufigkeit von Exazerbationen und die krankheitsspezifische Lebensqualität auswirken könnten. Diese Hinweise werden nun durch eine umfangreiche Studie gestützt. Es scheint deshalb gerechtfertigt, symptomatischen Patienten, vor allem solchen, die gehäuft Exazerbationen erleiden, ein Kombinationspräparat zu verschreiben. Allerdings ist diese nicht ganz billige Therapie nur bei guter Compliance eines Patienten gerechtfertigt.

Besprechung von Prof. Dr. E.W. Russi, Abteilung Pneumologie, Universitätsspital Zürich.